FORMULIR

PERMOHONAN SERTIFIKAT KEAHLIAN KERJA (SKA)

ASDAMKINDO JATIM

Nama Lengkap : WACHID HASYIM

Kabupaten/Kota Tempat Lahir : JEMBER

Propinsi Tempat Lahir : JAWA TIMUR

Alamat Rumah : JL. SRIWIJAYA V/ L38
No. Telepon/Ponsel/email : 085258757634 / Hasyim_civil@yahoo.co.id

Bidang

Arsitektur V Sipil Mekanikal Elektrikal

Tata Lingkungan Lainnya

Sub Bidang : AS201

Sub Sub bidang : Ahli Teknik Bangunan Gedung

Dengan Jenjang :

V Muda Madya Utama

DEWAN PENGURUS DAERAH

ASOSIASI SUMBER DAYA MANUSIA KONSTRUKSI INDONESIA

(DPD ASDAMKINDO)

Jl. Gayung Sari Timur III Blok MG.G No. 4, Surabaya

Telp. 031-51512715, fax. 031-51512716, website : www.asdamkindojatim.com

Nomor : /SKA/DPD-ASDAMKINDO/II/2021
Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth. :
Direktur Registrasi dan Hukum LPJK Nasional
di
.tempat

Perihal : Permohonan SKA

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan SKA untuk klasifikasi yang diminta :

Arsitektur V Sipil Mekanikal √ Elektrikal

Tata Lingkungan Lainnya

Subkualifikasi : AS201
V Muda Madya Utama
Sesuai dengan dokumen terlampir.
Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Pemohon

Wachid Hasyim
 Daftar Dokumen Lampiran

Nama Pemohon : Wachid Hasyim

Surat Tanggal : 20 September 2021

ADA/TIDAK ADA
NO. DOKUMEN
ADA TIDAK ADA

1. Fotocopy Ijazah yang dilegalisasi oleh

Lembaga Pendidikan, atau Notaris, atau
Kantor Pos, Asosiasi Profesi, . ✓

2 Daftar Pengalaman Kerja √

3 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) ✓

Pemohon yang masih berlaku

4 Fotocopy Kartu Nomor Pokok Wajib ✓

Pajak (NPWP) perseorangan.

5 Surat Pernyataan Kebenaran Data

Dokumen √

6 Surat Keterangan Kerja √

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama : WACHID HASYIM

2. Tempat & Tgl Lahir : Jember, 25 Maret 1988
3. Alamat : • Jalan : JL. Sriwijaya V/ Blok L38
• Kelurahan/Desa : Karangrejo
• Kecamatan : Sumbersari
• Kota/Kabupaten : Jember
• Provinsi : Jawa Timur
4. No. KTP : 3509202503880003
5. Telepon : 085258757634
6. Riwayat Pendidikan :

NO. TINGKAT NAMA PERGURUAN JURUSAN TAHUN JURUSAN

PENDIDIKAN TINGGI/ LULUS
SEKOLAH

1 SEKOLAH SD BARATAN 01 - 2000 TEKNIK SIPIL

DASAR

2 SEKOLAH SLTP NEGERI 10 JEMBER KETERAMPILAN 2003

LANJUTAN LISRIK
TINGKAT
PERTAMA

3 SEKOLAH SMA NEGERI 4 JEMBER IPA 2006

MENENGAH
ATAS

4 SARJANA UNIVERSITAS JEMBER TEKNIK SIPIL 2011 TEKNIK SIPIL

TEKNIK
7. Pengalaman Kerja di Proyek :

NO. NAMA ROYEK NILAI KONTRAK MULAI SELESAI JABATAN

LOKASI
PROYEK

1 Renovasi PT. 1.000.000.000 20 01 Enginering

Perawatan Gudang s.d Oktober Februari & Quantity
Gudang rokok unit Garam , 2011 2018 Supervisor
I-XI Tbk - Kediri 10.000.000.000

2 Pekerjaan PT. 30.375.809.200,0 07 03 mei Site

Pembangunan Gudang 0 Februari 2019 manager
Struktur, Garam, 2018
Arsitektur, MEP Tbk -
Depo Rokok PT. Magelang
Gudang Garam,
Tbk – Magelang

3 Pekerjaan PT. 21.272.727.272,7 5 Februari 31 Site

Renovasi PT. Gudang 273 2020 Desember manager
Gudang Garam, Garam, 2021
Tbk – Tegal Tbk -
Magelang

Jember , 20 September 2021

Wachid Hasyim
 Lampiran 3

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Wachid Hasyim
2. Jabatan : Site Manager
3. Alamat : Jl. Sriwijaya V/ L38
4. Telp/HP : 085258757634
5. E-mail : Hasyim_civil@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

a. seluruh data dalam dokumen adalah benar.
b. bersedia mematuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku serta semua ketentuan yang telah ditetapkan
oleh Pemerintah/LPJK/ASDAMKINDO.
c. apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang diberikan tidak benar
dan/atau melanggar kode etik dan kode tata laku serta melanggar ketentuan yang telah ditetapkan
oleh Pemerintah/LPJK/ASDAMKINDO, bersedia dikenakan sanksi dan diinformasikan melalui STI
LPJK. Nasional

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jember, 20 September 2021

Yang membuat pernyataan,

Wachid Hasyim
 Lampiran 4

BERITA ACARA
HASIL PEMERIKSAAN DOKUMEN PERMOHONAN SKA

Nama Pemohon : Wachid Hasyim

Nomor Surat Permohonan SKA : 264/SKA/DPD-ASDAMKINDO/II/2021
Tanggal Surat Permohonan SKA : 20 September 2021
Berdasarkan pemeriksaan terhadap data dokumen permohonan darI Pemohon SKA sebagaimana
tersebut di atas oleh TVV P/D ASDAMKINDO pusat yang dilaksanakan di Jakarta pada bulan Februari
tahun 2021 direkomendasikan hasil verifikasi dan validasi awal sebagai berikut:

NO DOKUMEN HASIL HASIL VALIDASI KETERANGAN

VERIFIKASI

ADA TIDAK VALID TIDAK

ADA VALID

1 Surat Permohonan √
2 Daftar Penggalaman Kerja √
3 Surat Pernyataan √

4 Foto Copy KTP yang Masih √

Berlaku

5 Foto Copy Ijasah √

6 Pas Photo 3x4 √

Surabaya, 08 Februari 2021

Tim Verifikasi Validasi Daerah
Asosiasi Sumber Daya Manusia Konstruksi Indonesia

Yuda Permadi Kusuma Dinata

Lampiran 5
 BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI DAN VALIDASI AWAL
DOKUMEN PERMOHONAN SKA

Nama Pemohon : Wachid Hasyim

Nomor Surat Permohonan SKA : /SKA/DPD-ASDAMKINDO/II/2021
Tanggal Surat Permohonan SKA : 20 September 2021
Berdasarkan pemeriksaan terhadap data dokumen permohonan dari Pemohon sebagaimana tersebut di
atas oleh ASDAMKINDO yang dilaksanakan di Jakarta pada bulan Februari tahun 2021 direkomendasikan
hasil verifikasi dan validasi awal dokumen sebagai berikut:

HASIL HASIL VALIDASI

NO DOKUMEN VERIFIKASI
KETERANGAN

ADA TIDAK VALID TIDAK

ADA VALID

1 Surat Permohonan √

2 Daftar Pengalaman Kerja √

3 Surat Pernyataan √

4 Foto Copy KTP yang Masih √

Berlaku

5 Foto Copy Ijasah √

6 Pas Photo 3x4 √

Surabaya, 08 Februari 2021

Dewan Pengurus Daerah Pemeriksa Dokumen

Asosiasi Sumber Daya Manusia Konstruksi Indonesia

Anang Prakoso Yuda Permadi Kusuma Dinata

 HASIL PEMERIKSAANKELENGKAPAN DAN KEBENARAN DATA
DOKUMEN PERMOHONAN SKA
Tanggal : 20 September 2021
Asosiasi : Asosiasi Sumber Daya Manusia Konstruksi Indonesia (ASDAMKINDO)
No./Tgl Surat : 264/SKA/DPD-ASDAMKINDOJATIM/II/2021
Nama Pemohon : Wachid Hasyim
Pemeriksa : Yuda Permadi Kusuma Dinata

NO PEMERIKSAAN ADA TIDAK ADA

1 Dokumen Permohonan SKA √

2 Berita Acara Hasil Verifikasi dan √

Validasi Awal Dokumen

3 Berita Acara Hasil Penilaian Klasifikasi √

dan Kualifikasi

4 Data base di SIKI LPJK √

5 Keaslian Blanko SKA

6 Nomor Seri Sertifikat

7 Nomor Pokok Wajib Pajak √

8 CPD

9 CV √

10 Ijazah √

11 KTP √

12 Pas Foto Pemegang SKA

13 Bukti Transfer Pembayaran Biaya

Pengembangan Jasa Konstruksi

DPD ASDAMKINDO JATIM

Pemeriksa:

Yuda Permadi Kusuma Dinata

Nomor : 003/P/SKA/DPD-ASDAMKINDO/II/2021

Kepada Yth
Direktur Registrasi dan Hukum BAPEL LPJKN/Manajer Eksekutif LPJK
Di Jakarta

Perihal : Permohonan SKA dan Registrasi

Dengan Hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan SKA dan nomor registrasi :

Nama Lengkap : WACHID HASYIM

Tempat/Tgl lahir : JEMBER/ 25 Maret 1988
Alamat : JL. Sriwijaya V/ L38 - Jember
No. NPWP : 55.522.071.4-626.000
No. Tlp/Hp : 085258757634
Email : Hasyim_civil@yahoo.co.id

KODE
SUB KLASIFIKASI
KLASIFIKASI
No. KLASIFIKASI KUALIFIKASI KET

1 M. Pelaksana Ahli Teknik 201 MUDA Baru

Bangunan Gedung

Sesuai dengan dokumen terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatian kami ucapkan terima kasih.

Surabaya, 08 Februari 2021

DEWAN PENGURUS PUSAT
ASOSIASI SUMBER DAYA MANUSIA KONSTRUKSI INDONESIA
ASDAMKINDO

Ir. Anang Prakoso

Ketua Umum