PENGUMUMAN

Nomor :0190/A/K/STIKOMCKI/IX/22

Sehubungan dengan adanya peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Replubik

Indonesia No. 81 tahun 2014 untuk setiap perguruan tinggi dapat memberikan Ijazah kepada
lulusannya beserta Transkrip nilai dan Surat Keterangan Pendaping Ijazah (SKPI).

Disampaikan Kepada Mahasiswa/i yang telah mengikuti Ujian Sidang Skripsi Tahun
Ajaran 2021/2022 segera melakukan pendaftaran untuk mengikuti kegiatan
“PELAKSANAAN UJI SERTIFIKASI KOMPETENSI, TOEFL & WISUDA KE - XVI
TAHUN AKADEMIK 2021/2022“ yaitu pada :

No Kegiatan Tanggal Pendaftaran Keterangan

1 Wisuda Ke - XVI 07 Oktober 2022 Form 1
2 Uji Sertifikasi Kompetensi 07 Oktober 2022 Form 2
3 Toefl 07 Oktober 2022 Form 3
Note :
1. Pendaftaran dilaksanakan sesuai dengan tanggal yang telah ditetapkan.
2. Apabila pendaftaran tidak sesuai dengan jadwal, maka dianggap tidak mengikuti kegiatan
tersebut.

Untuk mengisi Form 1, Form 2, & Form 3 terdapat dilampiran surat pengumuman
ini dan Form tersebut dikirimkan bersama Softcopy Pas Foto (Pas Foto yang Dikumpulkan
Untuk Ijasah Dan Transkrip) dapat dikirimkan melalui E-Mail :
stikomckiwisuda@gmail.com dikirimkan sesuai tanggal yang telah disampaikan diatas.
Demikian pengumuman ini dibuat dengan harapan untuk dapat dipahami dan ditaati.
Atas perhatiannya kami sampaikan Terima Kasih.
Jakarta, 01 Oktober 2022
Wakil Ketua bidang Akademik I

Yuma Akbar, S.Kom, M. Kom

Kampus Pusat :
Jl. Raden Inten II, Duren Sawit Jakarta 13470
Telp : 021 -862 6444, 021 – 866 14332, 021-212 85900
Fax : 021- 86614332
E-Mail : stikom@stikomcki.ac.id
 FORMULIR BIODATA
WISUDAWAN/TI FORM 1
WISUDA KE - XVI TAHUN 2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :

2. Nomor Induk Mahasiswa :

3. Tempat / Tanggal Lahir :

4. Jenis Kelamin : Laki - Laki Perempuan

5. Program Studi : Teknik Informatika Sistem Informasi

6. Alamat Asal (Lengkap) :

Termasuk RT dan RW, Propinsi,
Kode Pos.

Kode Pos.

7. Nomor Handphone :

8. E – Mail :

9. Ukuran Baju Toga : M L XL DLL

10. Judul Skripsi :

11. Pas Foto : Softcopy Pas Foto (Untuk Ijasah & Transkrip)
dikirimkan Ke E - Mail : stikomckiwisuda@gmail.com
Dengan Format : Nama_NIM_Prodi

Demikian Biodata ini saya buat, setuju mengikuti peraturan, dan tata tertib Kegiatan Wisuda Ke XVI serta
mengisi biodata dengan sebenarnya
Jakarta , …………………….2022
Tanda Tangan Mahasiswa
Note :
1. Biodata Wajib diisi Dengan Lengkap

………………………………………
 FORM 2

FR.APL.01. PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat
ini.

1. Nama Lengkap :

2. No. KTP/NIK/Paspor :

3. Tempat / Tanggal Lahir :

4. Kebangsaan :

5. Jenis Kelamin* : Laki - Laki Perempuan

6. Alamat Asal (Lengkap) :

Kode Pos.

7. Nomor Telepon :

8. E – Mail :

9. Kualifikasi Pendidikan :

10. Skema Pilihan* : 1. Software Development

2. Information, Digital Media, & Technology

*Berilah Tanda Centang Pada Kolom Yang Sesuai

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon

Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
Mahasiswa Yang Telah Menyelesaikan Seluruh Mata
1. ☐ ☐
Mata Kuliah

2. Memiliki Nilai Mata Kuliah Pada Kompetensi Terkait ☐ ☐

Rekomendasi (diisi oleh LSP):

Pemohon/ Kandidat :
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon:
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi Nama
* coret yang tidak sesuai Tanda Tangan /
Tanggal
Catatan :
Admin LSP :

Nama

No. Reg
 FORMULIR PENDAFTARAN TOEFL FORM 3

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :

2. Nomor Induk Mahasiswa :

3. Program Studi : Teknik Informatika Sistem Informasi

4. Alamat Asal (Lengkap) :

Kode Pos.

5. Nomor Handphone :

6. E – Mail :

Bersedia mengikuti kegiatan Ujian Toefl dengan mengikuti peraturan dan tata tertib kegiatan tersebut serta
mengisi formulir pendaftaran dengan sebenarnya.

Jakarta , …………………….2022
Tanda Tangan Mahasiswa

Note :
1. Biodata Wajib diisi Dengan Lengkap

………………………………………