NO.

PENDAFTARAN

( Diisi oleh petugas )

FORMULIR PENDAFTARAN

SEKOLAH TINGGI INTELIJEN NEGARA

Program Studi Magister Kajian Intelijen

Tahun Akademik 2019/2020

PAS FOTO
4X6 CM

Kampus STIN, Sentul, Bogor – 16810

Telepon : 087887711504 Email : prodis2.stin@bin.go.id

Formulir Pendaftaran Program Studi Magister Kajian Intelijen STIN Page 1

KELENGKAPAN PENDAFTARAN

A. Formulir ini harus diisi lengkap.

B. Berkas Pendaftaran yang sudah lengkap diserahkan langsung ke Sekretariat Program Studi S2
Sekolah Tinggi Intelijen Negara atau dikirim melalui pos dan dialamatkan kepada Ketua Sekolah
Tinggi Intelijen Negara, Kampus , Sentul, Bogor – 16810, yang berisi:
1. Fotocopy Ijazah yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang, 3 lembar.
2. Fotocopy transkrip nilai S-1 dengan IPK minimal 2,75, 3 lembar
3. Surat ijin dari pimpinan unit kerja (Eselon I).
4. Fotokopi SK Pengangkatan.
5. Surat Pernyataan sanggup menyelesaikan studi tepat waktu dan tidak sedang
menempuh pendidikan S-2 di perguruan tinggi lain.
6. Fotocopy surat keterangan berbadan sehat yang dikeluarkan dari institusi kesehatan
resmi milik pemerintah.
7. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk, 1 lembar.
8. Pasfoto berwarna ukuran 2 x 3 cm, 3 x 4 cm dan 4 x 6 cm masing-masing 2 lembar.
9. Berkas Pendaftaran dimasukkan dalam map warna merah.

*Catatan: Apabila berkas yang dikirim atau diserahkan tidak lengkap, maka tidak akan diproses.

Formulir Pendaftaran Program Studi Magister Kajian Intelijen STIN Page 2

I. DATA PRIBADI
Mohon diisi sesuai KTP

1. Nama Lengkap _______________________________________________________________________________

2. Tempat & Tanggal Lahir ________________________________________ tgl. bln. thn.
3. Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan
4. Golongan Darah A B O AB
5. NIK KTP _______________________________________________________________________________
6. Alamat sesuai KTP _______________________________________________________________________________
No.HP.____________________________________ E-mail __________________________
E-mail __________________________________________________________
7. Alamat domisili _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Kode Pos :_________________________________ No. Telp. __________________________
8. Kewarganegaraan WNI WNA
9. Status Menikah Belum Menikah
10. Agama _________________________________________
11. NIP. _________________________________________ Pangkat/Golongan _________________
12. Pengalaman Pendidikan Perguruan Tinggi Kota
Fakultas Program Studi Tahun Lulus SKS IPK

__________________________ _____________________
13. Pengajuan Pendaftaran ke Program Pascasarjana Sekolah Tinggi Intelijen Negara
Belum Pernah Pernah, pada tahun _______________

_____________________________ - - 20 …..

Formulir Pendaftaran Program Studi Magister Kajian Intelijen STIN Page 3

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri

No. Tingkat Nama Lembaga Pendidikan Program Studi Tahun Gelar
Lulus

1. Sarjana

2. Pascasarjana

3. Lain-lain

2. Kursus / Latihan di dalam dan di luar negeri yang relevan:

No. Nama Kursus/Latihan Durasi Tahun Tempat
(tahun)

1.

2.

3.

3. Tes-tes yang pernah diikuti:

No. Jenis-jenis Tes Score Bulan & Tahun

1. IELTS

2. TOEFL International

3. TOEFL Institutional

4. Lain-lain

4. Penguasaan Program Komputer:

No. Program No. Program

1. 2.

3. 4.

5. 6.

Formulir Pendaftaran Program Studi Magister Kajian Intelijen STIN Page 4

 5. Penguasaan Bahasa Asing:
No Nama Bahasa Lisan Tulisan

Mendengar Berbicara Membaca Menulis

B S K B S K B S K B S K

1.

2.

3.
*B=Baik S=Sedang K=Kurang

III. RIWAYAT PEKERJAAN

Tuliskan pengalaman kerja Saudara/i yang relevan secara kronologis :

No. Nama Instansi Lokasi Jabatan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

IV. PRESTASI DAN PENGHARGAAN

Tuliskan prestasi dan penghargaan yang pernah Saudara/i terima :

No. Nama Instansi Lokasi Jabatan

1.

2.

3.

4.

5.

Formulir Pendaftaran Program Studi Magister Kajian Intelijen STIN Page 5

 PROYEKSI KEINGINAN MENGIKUTI PROGRAM S-2

PROYEKSI KEINGINAN
Proyeksi keinginan untuk mengikuti Program Pascasarjana (S-2) Sekolah Tinggi Intelijen Negara adalah
sebagai berikut (Uraikan secara jelas hal-hal tersebut di bawah ini, kalau kurang dapat ditambah
dengan kertas lain)

1. Alasan mengikuti Pendidikan Program Pascasarjana (S-2) STIN.

2. Harapan yang Saudara/i inginkan dari Pendidikan S-2 STIN.

3. Rencana yang akan saudara/i lakukan setelah menyelesaikan Pendidikan S-2 STIN.

Formulir Pendaftaran Program Studi Magister Kajian Intelijen STIN Page 6

 Demikian isian ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila pada kemudian hari terdapat
isian yang tidak benar, saya bersedia menanggung segala akibatnya. Bersama ini saya lampirkan:
1. Fotocopy Ijazah yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang, 3 lembar.
2. Fotocopy transkrip nilai S-1 dengan IPK minimal 2,75, 3 lembar
3. Surat ijin dari pimpinan unit kerja (Eselon I).
4. Fotokopi SK Pengangkatan.
5. Surat Pernyataan sanggup menyelesaikan studi tepat waktu dan tidak sedang menempuh
pendidikan S-2 di perguruan tinggi lain.
6. Fotocopy surat keterangan berbadan sehat yang dikeluarkan dari institusi kesehatan resmi
milik pemerintah.
7. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk, 1 lembar.
8. Pasfoto berwarna ukuran 2 x 3 cm, 3 x 4 cm dan 4 x 6 cm masing-masing 2 lembar.

Dibuat di : .....................
Tanggal : .....................

Calon Peserta,

....................................................

Formulir Pendaftaran Program Studi Magister Kajian Intelijen STIN Page 7

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama lengkap : ……………………………………………………..

Jabatan : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
.…………………………………………………….
……………………………………………………..
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup menyelesaikan studi tepat waktu dan tidak
sedang menempuh pendidikan S-2 di perguruan tinggi lain selama menempuh Pendidikan S-2 Program
Pascasarjana Sekolah Tinggi Intelijen Negara sampai selesai.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Yang menyatakan

Meterai
Rp 6.000,-

………………........……..

Formulir Pendaftaran Program Studi Magister Kajian Intelijen STIN Page 8

SEKOLAH TINGGI INTELIJEN NEGARA
PROGRAM PASCASARJANA

TANDA PESERTA
SELEKSI MASUK PROGRAM MAGISTER
SEKOLAH TINGGI INTELIJEN NEGARA
TAHUN AKADEMIK 2019/2020

Foto 3x4

Nomor Seleksi : .............................................................................

Nama Lengkap : .............................................................................

Tempat Seleksi : .............................................................................

Waktu Tes : .............................................................................

.....................................................................................................................................................
Sobek di sini setelah dibubuhi pengesahan oleh petugas dan simpan salah satu tanda peserta seleksi untuk
diperlihatkan kepada panita saat pelaksanaan tes

SEKOLAH TINGGI INTELIJEN NEGARA

PROGRAM PASCASARJANA

TANDA PESERTA
SELEKSI MASUK PROGRAM MAGISTER
SEKOLAH TINGGI INTELIJEN NEGARA
TAHUN AKADEMIK 2019/2020

Foto 3x4

Nomor Seleksi : .............................................................................

Nama Lengkap : .............................................................................

Tempat Seleksi : .............................................................................

Waktu Tes : .............................................................................

Formulir Pendaftaran Program Studi Magister Kajian Intelijen STIN Page 9