Rumah Sakit USADA

Jl. Jeruk 117 Wage, Taman, Sidoarjo

Email : rsusada@gmail.com, Telp : 031 8539671

BIODATA KARYAWAN RUMAH SAKIT USADA

TAHUN 2020

A. Identitas
Nama Lengkap : _____________________________________________________
Nama Panggilan : _____________________________________________________
NIK (Nomer Induk Karyawan) : _____________________________________________________
Unit Kerja : _____________________________________________________
Jenis Kelamin : _____________________________________________________
Tempat/ Tgl Lahir : _____________________________________________________
Alamat rumah (Sesuai KTP) : _____________________________________________________
_____________________________________________________
Alamat tinggal sekarang : _____________________________________________________
_____________________________________________________
Agama : _____________________________________________________
Pendidikan diakui : _____________________________________________________
Pendidikan terakhir : _____________________________________________________
No Telp/ Hand Phone : _____________________________________________________
Nomer NPWP : _____________________________________________________
Tanggal mulai bekerja : _____________________________________________________
Status Perkawinan : Belum Menikah/ Menikah/ Pernah menikah
Status kepegawaian : Orientasi/ Kontrak 1/ Kontrak 2/ Tetap

B. Keluarga
Berdasarkan/ Sesuai dengan Kartu Keluarga

No Nama Hub Klrg Tempat Tgl Lahir Pendidikan

1
2
3
4
5
6
7
(mohon dilampirkan foto copy Kartu Keluarga yang masih berlaku)

C. Pendidikan Formal
 N Pendidika Berijazah
Nama Institusi Jurusan Nila/ IPK
o n Thn
1 SD
2 SMP
3 SMA/SMK
4 D- I
5 D - III
6 D - IV
7 S1
8 Profesi
9 S2

D. Pendidikan Non Formal

Bersertifikat Ujian Negara
No Nama Kursus Nama Penyelenggara
Tahun Tahun
1
2
3
4
5

E. Pelatihan

No Nama pelatihan Penyelenggara Lama pelatihan Tahun

1
2
3
4
5
6

D. Riwayat kesehatan

No Nama penyakit/ kecelakaan Tahun Lama Pengaruh yg masih Dirasakan

1
2
3

E. Berbahasa
Kuran
No Nama Bahasa Tulis Lisan cukup Lancar
g
1
2
3

F. Riiwayat Status Kepegawaian

Mulai Tanggal sampai
No Status kepegawaian Keterangan
dengan
1 Orientasi/ Percobaan
2 Kontrak 1
3 Kontrak 2
4 Tetap
H. Riwayat Pekerjaan
Nama Perusahaan/ Instansi Tahun Bagian
No
 1
2
3
4
( mohon dilampiri surat Pengalaman)

I. Hobi

1.
2.
3.

Saya menyatakan bahwa semua biodata ini yang saya berikan adalah benar dan lengkap sesuai
dengan dokumen yang saya miliki .

Surabaya, _____________________________

_______________________________

Lampiran :
1. Foto Berwarna Ukuran 4 x 6 2 lembar ( terbaru)
2. Foto Copy Ijazah terakhir yang dilegalisir
3. Foto Copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir
4. Foto copy Katu Tanda Penduduk ( yang msih berlaku )
5. Foto copy Kartu Keluarga ( yang masih berlaku )
6. Foto Copy sertifikat Pelatihan
7. Foto Copy surat pengalaman kerja