Form. P.A.2.

Foto pelamar
- 4x6 = 2Mlbr
berwarna

FORMULIR LAMARAN BEKERJA

DI UNIVERSITAS KRISTEN PETRA

No. Agenda : ___________________ Tanggal Terima : _______________________

Lamaran : ___________________ Tanggal Lamaran : _______________________
Posisi yang diminati : 1. _______________________ 2. ________________________

Harap di perhatikan :
1. Harus ditulis tangan sendiri dan tinta hitam (kecuali via email boleh diketik)
2. Bila ada kesalahan, tidak boleh di tipp ex, cukup dicoret dan dikoreksi
langsung dan diberi paraf.
3. Melampirkan fotokopi pendukung sesuai daftar kelengkapan berkas (hal. 12)

I. IDENTITAS PRIBADI
Nama (lengkap dengan gelar):______________________________________________
Nama panggilan : _________________________________________________________
Alamat Tetap : ___________________________________________________________
___________________________________________________________
Kota : ____________________Kode pos : ______ Propinsi : __________
Alamat Kontak/Sementara (diisi hanya bila tidak mempunyai alamat tetap)
___________________________________________________________
Kota : ____________________Kode pos : ______ Propinsi : __________
Kontak : Telepon Rumah:______________________________________________
Telepon Genggam : _______________________Fax : _______________
Alamat Email : ______________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir : __________________________________ Usia : _______tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*
Status : Menikah/Lajang/Janda/Duda*
Agama : Kristen/ Katolik/ Islam/ Budha/ Hindu/Kong Hu Cu/Kepercayaan/*______
Kewarganegaraan : WNI/WNA* (Negara :_____________________________________)
Pendidikan terakhir : S3/S2/S1/D3/SMA/*_________Lulus Tahun : ________________
Mengetahui informasi lowongan kerja di UK Petra, melalui : _______________________
Anggota keluarga / teman yang pernah atau sedang bekerja di UK PETRA

No Nama Hubungan famili/ kekerabatan Bekerja tahun Unit

Sebutkan di mana saja Anda melamar bekerja selain di sini :

1
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

II. DATA PRIBADI

Deskripsikan keadaan fisik Anda : (Mata, rambut, wajah, anggota tubuh, tanda khusus……)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Tinggi badan : __________Cm Berat badan : __________kg

Data kesehatan Tidak Ya Penjelasan

Kondisi fisik
1. Benar-benar sehat secara
mental dan jasmani
2. menderita penyakit kronis/ menahun
3. punya penyakit keturunan
4. pernah dirawat di rumah sakit jiwa
Apakah ada gangguan/cacat fisik dalam:
1. berbicara
2. mendengar
3. melihat
4. tangan dan kaki
5. lainnya

Tidak/ Ya/ Penjelasan dan Pendapat

Kebiasaan Hidup
Tidak setuju Setuju tentang hal ini

1. Berjudi

2. Homoseks

3. Seks di luar nikah

4. Pornografi

5. Merokok

6. Minuman keras

2
 Tidak/ Ya/ Penjelasan dan Pendapat
Kebiasaan Hidup
Tidak setuju Setuju tentang hal ini

7. Menggunakan narkoba

Pernah ditahan/masuk tahanan polisi di luar masalah lalu lintas : Pernah/ Tidak pernah
Bila pernah, jelaskan dalam masalah apa dan kapan _____________________________
________________________________________________________________________
______________________________________________________________________

III. RIWAYAT HIDUP

a. Riwayat Semua Pendidikan Formal
Silakan mengisi secara kronologis mulai pendidikan SMTA
Tahun Jurusan/
Masa studi Tingkat Lembaga Pendidikan Fakultas Program Studi IPK
----s.d.----
1 2 3 4 5 6

b. Riwayat Semua Pendidikan Non Formal :

Ketrampilan/Kursus Instansi Penyelengara Tahun Prestasi
1 2 3 4

c. Riwayat Semua Pengalaman Bekerja :

Tanggal Instansi Pendidikan/ Jabatan / Deskripsi Pekerjaan Alasan berhenti/

3
bekerja Perusahaan Posisi/Pangkat keluar
------s.d. -----
1 2 3 4 5

d. Pengalaman Mengajar :
Tahun
Peran Program Studi Institusi Pendidikan
____s.d._____
1 2 3 4

e. Prestasi/Tanda Jasa/Penghargaan :
Nama Penghargaan Tahun Perolehan Nama Instansi yang memberi
1 2 3

f. Riwayat/Pengalaman penting yang berpengaruh dalam hidup Anda

Peristiwa penting Tahun Penjelasan

IV. RIWAYAT KELUARGA

Keluarga Inti :

4
 Jenis Tanggal
Hubungan Nama Pekerjaan Keterangan
kelamin Lahir
1 2 3 4 5 6
Suami /Istri L/P Nikah tahun:

Anak L/P

Anak L/P

Anak L/P

Anak L/P

BAPAK dan IBU KANDUNG

No. Nama Tanggal Lahir Pekerjaan Domisili/
Keterangan
1 2 3 4 5

BAPAK dan IBU MERTUA

No. Nama Tanggal Lahir Pekerjaan Domisili/
Keterangan
1 2 3 4 5

SAUDARA KANDUNG

No. Nama Jenis Tanggal Pekerjaan Domisili/

Kelamin Keterangan
Lahir
1 2 3 4 5 6

SAUDARA KANDUNG ISTRI/SUAMI

No. Nama Jenis Tanggal Pekerjaan Domisili/ Keterangan
Kelamin Lahir

5
 1 2 3 4 5 6

NAMA SAUDARA / KELUARGA YANG MENJADI PEGAWAI TETAP UNIVERSITAS

KRISTEN PETRA
No. Nama Unit Hubungan Keluarga

V. RIWAYAT SEMUA KEGIATAN ORGANISASI

Sejak SLTA - sekarang
Nama Organisasi Tahun Peran/
Organisasi Kegiatan
____s.d. ___ Jabatan
1 2 3 4 5
Sosial-Budaya

Politik

Keagamaan

Diisi bila anda Kristiani :

6
Nama Gereja :________________________________________________________________
Alamat Gereja : ______________________________________No Tilpon : ________________
Baptis : Sudah/Belum. Tahun __________*
Kebaktian minggu: Rutin/Agak Rutin/Jarang/Tidak pernah
Keterlibatan dalam gereja ______________________________________________________

VI. PANDANGAN PRIBADI

Mohon diisi sesuai pendapat pribadi dengan sejujurnya.

No Topik Penjelasan
1 Alasan mengapa
sebaiknya UK Petra
menerima lamaran
bekerja Anda

2 Alasan Anda melamar

bekerja di UK Petra

3 Jenis pekerjaan yang

Anda sukai

4 Jenis pekerjaan yang

Anda tidak sukai

5 Kemampuan Bahasa
Inggris Anda

6 Gaji di tempat lama

7 Gaji yang Anda
harapkan di UK Petra

8 Apa yang akan Anda

lakukan bila harus
menyelesaikan tugas
penting sedangkan jam
kerja sudah berakhir?

9 Bagaimana sikap Anda

bila dalam waktu

7
 No Topik Penjelasan
tertentu ditugaskan
bekerja/ studi lanjut di
luar kota?

10 Sebutkan sifat orang

yang dapat bekerja
sama dengan Anda

11 Sebutkan kekuatan dan

kelemahan Anda terkait
cara bekerja Anda

12 Sejauh mana Anda

bekerja dengan disiplin
dan menghargai tepat
waktu? Jelaskan

13 Apa yang akan Anda

lakukan bila mengalami
stress dalam pekerjaan?

14 Apakah Anda biasa dan

mampu bekerja mandiri
tanpa pengawasan?

15 Apakah rencana kerja

Anda dalam kurun
waktu lima tahun ke
depan?

VII. PANDANGAN PRIBADI : hanya diisi oleh pelamar DOSEN

8
No Topik Penjelasan
1 Jelaskan alasan Anda
ingin menjadi dosen

2 Pengertian Anda tentang

misi Pendidikan di
Perguruan Tinggi Kristen

3 Hal-hal yang mahasiswa

dapat belajar dan
meneladani hidup Anda
sebagai dosen.

4 Bidang keilmuan yang

sedang atau pernah
Anda tekuni

5 Sebutkan sedikitnya
judul 3 buku yang Anda
baca dua bulan terakhir

6 Penelitian tentang
apakah yang ingin Anda
lakukan?

7 Berikan contoh konkrit

dari bidang keilmuan
Anda yang dapat
diterapkan bagi
masyarakat

8 Bila sudah pernah

mengajar, ceritakan
pengalaman mengajar
Anda, dan bagaimana
respon pendengar Anda

9 Apa yang Anda lakukan

9
 No Topik Penjelasan
bila ilmu Anda
bertentangan dengan
iman, misal hipotesa
evolusi.

10 Sejauh mana etika dan

moralitas perlu diajarkan
kepada mahasiswa
selain bidang keilmuan

VIII. REFERENSI

Mohon menuliskan nama orang yang mengenal Anda dengan baik, yang dapat
memberikan keterangan lebih lanjut tentang Anda:

Kontak
Keterangan Nama Hubungan
Tilpon/HP/email :

Mengenal kepribadian/
karakter Anda

Mengenal kompetensi,
keahlian/ketrampilan Anda

Mengenal keluarga Anda

cukup baik

PERNYATAAN

10
Formulir ini saya isi dan tanda tangani dengan penuh kesadaran tanpa adanya suatu
paksaan dari pihak lain manapun dan dalam bentuk apapun. Saya menuliskan semua hal
tersebut di atas dengan sesungguhnya dan sepenuhnya benar. Saya menyadari dan
menyetujui bahwa proses lamaran saya dapat dibatalkan bila saya mengisi formulir ini
dengan tidak lengkap/ tidak sepenuhnya benar/ tidak sesuai dengan yang benar. Bila saya
diterima dan di kemudian hari diketahui bahwa informasi yang saya berikan/ tulis tidak
benar, saya bersedia diberhentikan tanpa kompensasi apapun dan tidak akan mengajukan
gugatan dalam bentuk apapun.

Surabaya,
Yang mengisi / Pelamar :

(Tanda tangan
di atas meterai
Rp. 6.000)

( )

11
 Kelengkapan berkas yang dilampirkan bersama Formulir Lamaran

Dilampirkan
Lampiran berkas Keterangan bersama Dilampirkan Catatan
No (@ 1 lembar ) formulir tahap Petugas
lamaran berikut
1 Akte kelahiran fotokopi Ya
2 Kartu Susunan fotokopi Ya
Keluarga
3 Kartu Tanda Penduduk fotokopi Ya
4 Akte Pernikahan fotokopi Ya
5 Surat Keterangan Asli Ya
Catatan Kepolisian
6 Surat keterangan fotokopi Ya
anggota gereja
7 Surat Baptis fotokopi Ya
8 Ijasah terakhir Legalisasi Ya
9 Transkrip nilai Legalisasi Ya
10 Sertifikat Kursus fotokopi Ya
11 Surat pengalaman fotokopi Ya
kerja
12 Surat pengalaman fotokopi Ya
mengajar
13 Surat penghargaan/ fotokopi Ya
prestasi/ tanda jasa

12