Jl. HR Harsono RM No.

59 Ragunan, Pasar Minggu - Jakarta Selatan 12550

Telepon : (021) 7811292 Faksimile : (021) 7811294 / (021) 7811295 FM.BST/01/02.00
Email : pln.unitsertifikasi@gmail.com / unitsertifikasi@pln.co.id
Website : http://sertifikasi.pln-pusdiklat.co.id

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Data Pribadi
a. Nama : _______________________________________________
b. Nomor Telepon dan HP : _______________________________________________
c. Alamat Email : _______________________________________________

2. Pendidikan Formal
Nama Sekolah/
No. Tingkat Pendidikan Kota Tahun
Lembaga
1 SD
2 SMP/ SLTP
3 SMU/ SLTA
4 D___
5 S1
6 S2
7 S3

3. Pendidikan Non Formal

Pelatihan/ Kursus/
No. Nama Lembaga Kota Tahun
Seminar
Diklat Pemeliharaan PLN........
1
Peralatan GI
OJT Pemeliharaan PLN......
2
Peralatan GI
3
dst
Catatan (*) : Lampirkan Sertifikat Pelatihan, Kursus atau Seminar.

4. Daftar Pekerjaan/ Kegiatan yang relevan

Surat
No. Pekerjaan/ Kegiatan Nama Institusi Tahun
Pendukung (*)
1
2
3
dst
Catatan (*) : Lampirkan Surat Tugas, Surat Keputusan atau surat yang relevan.

Edisi/revisi : 02/00 Tanggal : 02 Mei 2018

Jl. HR Harsono RM No. 59 Ragunan, Pasar Minggu - Jakarta Selatan 12550
Telepon : (021) 7811292 Faksimile : (021) 7811294 / (021) 7811295 FM.BST/01/02.00
Email : pln.unitsertifikasi@gmail.com / unitsertifikasi@pln.co.id
Website : http://sertifikasi.pln-pusdiklat.co.id

5. Organisasi
Status Surat
No. Nama Organisasi Tahun
Keanggotaan Organisasi
1
2
3
dst
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini, saya buat dengan sebenar-benarnya untuk keperluan proses
sertifikasi kompetensi.

…………….., ………………. 2019

Pemohon,

(……………………..………)

Edisi/revisi : 02/00 Tanggal : 02 Mei 2018