Pas photo

3x4

LAPORAN PENERIMAAN BEASISWA

A. Identitas Mahasiswa

Nama Jurusan / Prodi

NIM Semester/unit

Tempat/Tgl/ Lahir No. HP /WA

Status Mhs Saat Belum Menikah Status Pernikahan Belum Menikah / Sudah
Mendaftar Beasiswa Mahasiswa Saat ini Menikah*

Pekerjaan Mhs Saat Pekerjaan Mhs Saat Sudah Bekerja Sebagai

Mendaftar Beasiswa Ini PNS/BUMN dll*

Alamat Mhs Nama Ayah

Pekerjaan Ayah

B. Perkembangan Prestasi Mahasiswa

Semester Jlh MK Jlh SKS Jlh SKS Lulus Jlh SKS Gagal IP IPK

II

III

IV

VI

VII

dst

C. Prestasi Mahasiswa di bidang Non Akademik

Tahun Tingkat
SMT Jenis Pretasi Penyelenggara Hasil Akhir
Pelaksana Kegiatan

II

III

dst
D. Kegiatan Publikasi Ilmiah/Karya Tulis Mahasiswa

Katagori
SMT Judul Karya Tulis Penerbit Tahun
Jurnal
1

II

III

dst

E. Kegiatan Pengabdian Masyarakat / Pengembangan Diri

Tempat Tgl/Thn Pelaksana

SMT Nama Kegiatan
Kegiatan Kegiatan Kegiatan
1

II

III

dst

F. Rincian Penggunaan Dana Beasiswa Tahun 2021/2022:

Harga Jumlah
No Jenis Volume Ket
Satuan Harga
1 Bayar UKT Smt Ganjil & Genap 2 Smt 2.400.000 4.800.000 Lunas

2 Bayar Biaya Kos 1 tahun 1.200.000 1.200.000 Lunas

3 Pembinaan SDM Mhs 2 smt 500.000 1.000.000 Rencana

4 Biaya Transportasi Kuliah

5 Biaya Buku Referensi

dst Biaya-biaya lain

Jumlah Total 13.200.000,

G. Lampiran-Lampiran
1. Fotocopy Buku Tabungan sebagai Bukti Penerimaan Beasiswa
2. Fotocopy Bukti Pembayaran UKT (Prin Lunas Bayar UKT dari Siakad)
3. Fotocopy KHS Semester Ganjil Tahun kademik 2021/2022
4. Fotocopy KRS Semester Genap
5. Surat Aktif Kuliah dari Fakultas Masing-masing

Demikianlah Laporan ini saya buat, untuk dapat dipergunanakan sebagai mana mestinya,

Langsa, 28 Maret 2022

Mahasiswa Penerima Beasiswa

(________________________)
Nama @ Tanda Tangan
 FORMULIR PENCEGAHAN KORUPSI
PENGELOLA BEASISWA IAIN LANGSA

Nomor : Istimewa
Lampiran : 1 Eks
Hal : Laporan Penyalahgunaan Wewenang

Kepada yth.
Bapak Rektor
IAIN Langsa
Di Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb
Sehubungan dengan telah cairnya anggaran beasiswa kepada kami;

Nama : ……………………………………………..
NIM : ……………………………………………..
Prodi : ……………………………………………..
Tahun Perolehan : ……………………………………………..
Jumlah Penerimaa : Rp.………………………………………..

Maka untuk itu saya atas nama pribadi melaporkan bahwa, telah terjadi
permintaan/Pengutipan/penyetoran sebagian dari dana beasiswa yang telah kami terima
kepada salah seorang oknum / panitia pengelola beasiswa untuk dimanfaat secara pribadi.
Adapun dana tersebut diminta dan kami setorkan kepada;

Nama
Status Pegawai
Tempat Tugas Pegawai
Waktu Penyetoran
Jumlah Setoran yang diminta
: ……………………………………………..
: ……………………………………………..
: ……………………………………………..
: ……………………………………………..
: Rp.………………………………………..

Demikian laporan ini saya perbuat, untuk dapat ditindak lanjuti sebagaiman ketentuan
berlaku, dan saya bersedia menjadi saksi atas pelanggaran pegawai tersebut

Langsa, 28 Maret 2022

Mahasiswa Penerima Beasiswa

(________________________)
Nama @ Tanda Tangan

Not.
- Lampirkan Bukti ( Screen Shoot WA/ SMS/Telp, dll )
- Laporan ini dibuat hanya bagi mahasiswa yang mengalami perlakuan
Seperti (petugas meminta uang kepada mhs,)