UNIVERSITAS PELITA HARAPAN No. Dok.

: FOR05/PRO02/STA06/SPMI-UPH
SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL Revisi : 03

Form Data Pribadi Tanggal : 17 Februari 2020

Personal Data Form Halaman : 1 dari 7

Photograph
4 X 6 cm

Harap ditulis dengan jelas

Please print clearly

Posisi yang dilamar : Network Engineer______________________

Applyin

A. Data Pribadi
Personal Data

1. Nama Lengkap : Niko Leo Patra Simatupang____________ Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan

Full Name Sex Male / Female

2. Tempat/Tgl. Lahir : Serang/ 24 Januari 1989___________________ Umur : 33_____ tahun

Place/date of birth Age years

3. Kewarganegaraan : Indonesia_________________________
Nationality

4. Agama : Kristen Protestan______________________

Religion

5. Alamat lengkap : Pondok Cilegon Indah Blok C 43 No. 17________________

Contact details _______________________________________________________________
RT.: 001 RW.: 007 Kelurahan : Harjatani
Kecamatan : Kramatwatu Kota/City : Cilegon
Provinsi/Province : Banten_____________Kode Pos/Area code : 42423
Tlp.Rumah/Home : - Telp. Kantor/Office : (021) 3440266
Tlp.Selular/Handphone (1) : 081287264190 Telp. Selular (2) :
**
□ Rumah sendiri □ Sewa  □ Rumah orang tua □ Menumpang
Own house Rent Parent’s house Boarding
E-mail : nikosimatupang24@gmail.com Skype ID :

6. No KTP/Pasport : 3604052401890003________________ Dikeluarkan di : Indonesia

ID Card/Passport no. Issued at

7. Status perkawinan* : Lajang/nikah/berpisah/bercerai/menikah lagi/cerai mati

Marital status* Single/married/separated/divorced/re-married/widow/widower
*)
Coret yang tidak perlu **)
Beri tanda centang (√) pada pilihan yang sesuai
Cross the irrelevant ones Please tick (√) appropriate box

True Knowledge, Faith in Christ, Godly Character

 UNIVERSITAS PELITA HARAPAN No. Dok. : FOR05/PRO02/STA06/SPMI-UPH
SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL Revisi : 03

Form Data Pribadi Tanggal : 17 Februari 2020

Personal Data Form Halaman : 2 dari 7

B. Kualifikasi Pendidikan / Profesi

Education / Professional Qualifications

1. Pengetahuan dalam bahasa asing

Language Proficiency

LISAN TERTULIS
Bahasa Asing
No. Spoken Written
Foreign Language
Good Average Poor Good Average Poor
1. Ingris 
2.
3.

2. Pendidikan formal
Formal Education

Tahun Tahun
Tingkat
Nama Sekolah Masuk Lulus Gelar Spesialisasi
Pendidikan IPK
Name of School Year of Graduation Title Specialization
Level of Education GPA
Join Year
Elementary SD MardiYuana 1996 2001
Jr. High School SMP Mardi Yuana 2001 2004
Sr. High School SMA N 1 Cilegon 2004 2007
Diploma
University – S1 Unv. Esa Unggul 2007 2011 3.08 SE Akuntansi
Profession Akuntansi
Master Program
Specialist 1
Specialist 2
Dr/PhD Program

3. Latihan / Kursus
Training Courses

Nama Kursus / Latihan Penyelenggara Tgl. Mulai Tgl. Selesai

No.
Name of Training Courses Held by Starting Date Ending Date
1. Pelatihan Perpajakan Satu Kelas 22 November 2021 22 November 2022
2.
3.

4. Prestasi khusus
Special achievements

Lokal Nasional Internasional Tahun

No.
Local National International Year
1.
2.
3.

True Knowledge, Faith in Christ, Godly Character

 UNIVERSITAS PELITA HARAPAN No. Dok. : FOR05/PRO02/STA06/SPMI-UPH
SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL Revisi : 03

Form Data Pribadi Tanggal : 17 Februari 2020

Personal Data Form Halaman : 3 dari 7

C. Anggota Organisasi
Professional Affiliations / Memberships

Nama organisasi Status Keanggotaan Tgl. Masuk Tgl. Keluar

No.
Name of Club / Association Membership status Starting Date Ending Date
1.
2.
3.

D. Riwayat Pekerjaan Pendidikan

Teaching Experience

Tgl. Tgl.
Posisi/ Alasan Keluar
Nama Institusi Alamat Masuk Keluar
No. Jabatan Reason for
Name of Institution Address Starting Ending
Position/Title Leaving
Date Date
Pionnerindo Gourmet Jl. 28 Januari 3 Maret Finance Staff Pengembangan
Internasional Tbk Palmerah 2013 2014 karir
1.
Utara No.
100
Gurita Solusindo MGK 3 Maret 28 Januari IT Support wirausaha
2.
Kemayoran 2014 2018
Koperasi Gereja HKBP Serang 5 Maret 10 Juli Admin Tutup
3.
Maranatha Cilegon 2019 2021
PT. Berdikari Insurance Medan 15 Tax and
4. Merdeka November Accounting
Barat No. 1 2021

Apakah Anda memiliki NIDN (Nomor Induk Dosen Nasional)?**

Do you have NIDN?
□ Ya □ Tidak
Yes No

Apakah Anda memiliki JJA (Jenjang Jabatan Akademik)?**

Do you have JJA?
□ Ya, Sebutkan: _________________________
Yes, Please mention
□ Tidak
No
**)
Beri tanda centang (√) pada pilihan yang sesuai
Please tick (√) appropriate box

E. Riwayat Pekerjaan Non Pendidikan

Non Educational Work Experience

No. Nama Perusahaan Alamat Tgl. Tgl. Posisi/ Alasan

True Knowledge, Faith in Christ, Godly Character

 UNIVERSITAS PELITA HARAPAN No. Dok. : FOR05/PRO02/STA06/SPMI-UPH
SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL Revisi : 03

Form Data Pribadi Tanggal : 17 Februari 2020

Personal Data Form Halaman : 4 dari 7

Masuk Keluar Keluar

Jabatan
Name of Company Address Starting Ending Reason for
Position/Title
Date Date Leaving
1.
2.
3.
4.

F. Data Keluarga
Family Data

Nama Suami/Istri : ____________________ Tanggal Lahir : ___________________

Name of Spouse Date of Birth

Pekerjaan : ____________________ Tanggal Menikah : ___________________

Occupation Date of Marriage

Alamat pekerjaan : ____________________ Tempat Menikah : ___________________

Work Office Place of Marriage

Data Orang Tua, Saudara/i, Anak

Data of Parents, Siblings, Children

Tgl. Lahir
Nama Hubungan Pekerjaan Nama Perusahaan
No. Date of
Name Relationship Occupation Name of Company
Birth
P.Simatupang 12 Bapak Pensiun
1. November
1958
2. M. Siagian 3 Oktober Ibu Pensiun
Peter Andrian 25 Adik Wirausaha
3. Februari
1990
Anggi Chikita 21 Mei Adik Guru SMP Kristen Tunas
4.
1992 Bangsa

G. Kesehatan
Health

Apakah Anda pernah memiliki riwayat kesehatan yang mengharuskan Anda dirawat di Rumah Sakit atau
mendapat perawatan khusus yang cukup lama?**
Have you had a medical history of getting hospitalized? Do you currently have or had any long term
treatments? **
□ Ya, Jelaskan :
Corona________________________________________________________
Yes, Please describe _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
□ Tidak
True Knowledge, Faith in Christ, Godly Character
 UNIVERSITAS PELITA HARAPAN No. Dok. : FOR05/PRO02/STA06/SPMI-UPH
SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL Revisi : 03

Form Data Pribadi Tanggal : 17 Februari 2020

Personal Data Form Halaman : 5 dari 7

No
**)
Beri tanda centang (√) pada pilihan yang sesuai
Please tick (√) appropriate box

H. Referensi
Reference

Lama
Nama Hubungan Kenal Pekerjaan No. Tlp
No. E-mail
Name Relationship Years Occupation Telephone
Known
Jika sudah bekerja
If you have work experience
Yasmin Sanad Atasan 1 Tahun Kepala Sanadyasmin58 0878845357
1. Supervisor Bagian @gmail.com 79
Akuntansi
Nico Teman kerja 10 Tahun PT. Bando Nico.wardana9 081226111
2. Wardanasyahputr Co-worker Indonesia 0@gmail.com 710
a
Anak buah
3.
Subordinates
Pdt. HTM. Pendeta 4 Tahun Pendeta 081226075
4.
Marbun Pastor 919
5.

Lama
Nama Hubungan Kenal Pekerjaan No. Tlp
No. E-mail
Name Relationship Years Occupation Telephone
Known
Jika belum pernah bekerja
Fresh graduate
Pembimbing
Skripsi
1. Thesis
Advisor /
Supervisor
Pendeta
2.
Pastor

True Knowledge, Faith in Christ, Godly Character

 UNIVERSITAS PELITA HARAPAN No. Dok. : FOR05/PRO02/STA06/SPMI-UPH
SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL Revisi : 03

Form Data Pribadi Tanggal : 17 Februari 2020

Personal Data Form Halaman : 6 dari 7

Apakah sebelumnya Anda pernah melamar kerja pada unit di bawah naungan Yayasan Pendidikan Pelita
Harapan?**
Have you ever applied to unit(s) under Pelita Harapan Educational Foundation before? **
□ Ya, Mohon jelaskan tempat, posisi, dan tanggal melamar
Yes, Please describe place, position, and date when applied
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
□ Tidak
No
**)
Beri tanda centang (√) pada pilihan yang sesuai
Please tick (√) appropriate box

Dari manakah Anda mengetahui adanya informasi mengenai lowongan pekerjaan di institusi kami?**
Where did you get the information of the job opportunities at our Institution? **
□ Jobportal (Jobstreet) □ Jobportal (JobsDB) □ Media Social WhatsApp
□ UPH Website □ Poster/Flyer □ Jobfair
□ Keluarga/Saudara □ Teman □ Lain-Lain: ……………..
Family Friend Others

Apakah Anda mempunyai keluarga/saudara/teman yang bekerja di perusahaan kami?* Ya Tidak

Do you have any family or friend who works in our company? * Yes No

Bila ada, harap jelaskan :

If you answer “yes” above, please provide us with the details

Nama Pekerjaan Hubungan No. Tlp

No.
Name Occupation Relationship Telephone

*)
Coret yang tidak perlu **)
Beri tanda centang (√) pada pilihan yang sesuai
Cross the irrelevant one Please tick (√) appropriate box

I. Waktu
Date of commencement

Jika lamaran Anda diterima, berapa lama waktu yang Anda perlukan untuk bergabung dengan kami?
When will be your earliest convenience date to join UPH?

Tanggal Bulan Tahun

Day Month Year
30 0 0

True Knowledge, Faith in Christ, Godly Character

 UNIVERSITAS PELITA HARAPAN No. Dok. : FOR05/PRO02/STA06/SPMI-UPH
SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL Revisi : 03

Form Data Pribadi Tanggal : 17 Februari 2020

Personal Data Form Halaman : 7 dari 7

Niko Leo Patra Simatupang 25 Agustus 2022

Nama jelas dan tanda tangan pelamar Tanggal
Applicant’s full name and signature Date

True Knowledge, Faith in Christ, Godly Character