UNIVERSITAS PELITA HARAPAN No. Dok.

: FOR05/PRO02/STA06/SPMI-UPH
SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL Revisi : 03

Form Data Pribadi Tanggal : 01 Juni 2023

Personal Data Form Halaman : 1 dari 7

Harap ditulis dengan jelas

Please print clearly

Posisi yang dilamar : Library Service Staff

Applying for

A. Data Pribadi
Personal Data

1. Nama Lengkap : Nyata Kasihnya Pandiangan Jenis kelamin : Perempuan

Full Name Sex Female

2. Tempat/Tgl. Lahir : Tanjung Beringin, 07 Juli 2001 Umur : 21 tahun

Place/date of birth Age years

3. Kewarganegaraan : Indonesia
Nationality

4. Agama : Kristen Protestan

Religion

5. Alamat lengkap : Jl Karya Perbatasan no 78

Contact details _________________________________________________________________
RT.: RW.: Kelurahan : Karang Sari
Kecamatan : Meda Polonia Kota/City : Medan
Provinsi/Province :_Sumatera Utara Kode Pos/Area code : 20157
Tlp.Rumah/Home : Telp. Kantor/Office :
Tlp.Selular/Handphone (1) : Telp. Selular (2) :
**
□ Rumah sendiri □ Sewa □ Rumah orang tua  Menumpang
Own house Rent Parent’s house Boarding
E-mail : nyatakasihnya07@gmail.com Skype ID : -

6. No KTP/Pasport : 12110347070001 Dikeluarkan di : Dairi

ID Card/Passport no. Issued at

7. Status perkawinan* : Lajang

Marital status* Single
*)
Coret yang tidak perlu **)
Beri tanda centang (√) pada pilihan yang sesuai

True Knowledge, Faith in Christ, Godly Character

 UNIVERSITAS PELITA HARAPAN No. Dok. : FOR05/PRO02/STA06/SPMI-UPH
SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL Revisi : 03

Form Data Pribadi Tanggal : 01 Juni 2023

Personal Data Form Halaman : 2 dari 7

Cross the irrelevant ones Please tick (√) appropriate box

B. Kualifikasi Pendidikan / Profesi
Education / Professional Qualifications

1. Pengetahuan dalam bahasa asing

Language Proficiency

LISAN TERTULIS
Bahasa Asing
No. Spoken Written
Foreign Language
Good Average Poor Good Average Poor
1. Indonesia  
2. English  
3. Jepang  

2. Pendidikan formal
Formal Education

Tahun Tahun
Tingkat
Nama Sekolah Masuk Lulus Gelar Spesialisasi
Pendidikan IPK
Name of School Year of Graduation Title Specialization
Level of Education GPA
Join Year
Elementary SD Negeri 034791 2007 2013 85 SD
Tanjung Beringin
Jr. High School SMP Negeri 1 2013 2016 3,6 SMP
Tigalingga
Sr. High School SMA Negeri 1 2016 2019 3.7 SMA
Tigalingga
Diploma Universitas Sumatera 2019 2022 3,61 A.Md
Utara
University – S1
Profession
Master Program
Specialist 1
Specialist 2
Dr/PhD Program

3. Latihan / Kursus
Training Courses

Nama Kursus / Latihan Penyelenggara Tgl. Mulai Tgl. Selesai

No.
Name of Training Courses Held by Starting Date Ending Date
1.
2.
3.

4. Prestasi khusus
Special achievements

No. Lokal Nasional Internasional Tahun

True Knowledge, Faith in Christ, Godly Character

 UNIVERSITAS PELITA HARAPAN No. Dok. : FOR05/PRO02/STA06/SPMI-UPH
SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL Revisi : 03

Form Data Pribadi Tanggal : 01 Juni 2023

Personal Data Form Halaman : 3 dari 7

Local National International Year

Penerima beasiswa Bantuan Belajar  2020-2021
1.
Mahasiswa (BBM)
2.
3.

C. Anggota Organisasi
Professional Affiliations / Memberships

Nama organisasi Status Keanggotaan Tgl. Masuk Tgl. Keluar

No.
Name of Club / Association Membership status Starting Date Ending Date
Himpunan Mahasiswa Jurusan D3 Ilmu Koordinator Divisi 10 November 10
1. Perpustakaan Universitas Sumatera Kemahasiswaan 2021 November
Utara 2022
Himpunan Mahasiswa Simalungun -Anggota Humas Februari2022 April 2022
2.
Universitas Sumatera Utara -Tenaga Pengajar Mei 2022 Juni 2022
3.

D. Riwayat Pekerjaan Pendidikan

Teaching Experience

Tgl. Tgl. Alasan

Posisi/
Nama Institusi Alamat Masuk Keluar Keluar
No. Jabatan
Name of Institution Address Starting Ending Reason for
Position/Title
Date Date Leaving
SD Negeri 060929 Jl Karya 17 30 Maret Pustakawan Habis
Jaya No November 2023 Kontrak
1.
52, Medan 2022
Johor
2. -
3.
4.

Apakah Anda memiliki NIDN (Nomor Induk Dosen Nasional)?**

Do you have NIDN?
□ Ya  Tidak
Yes No

Apakah Anda memiliki JJA (Jenjang Jabatan Akademik)?**

Do you have JJA?
□ Ya, Sebutkan: -
Yes, Please mention
 Tidak
No
**)
Beri tanda centang (√) pada pilihan yang sesuai
Please tick (√) appropriate box

True Knowledge, Faith in Christ, Godly Character

 UNIVERSITAS PELITA HARAPAN No. Dok. : FOR05/PRO02/STA06/SPMI-UPH
SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL Revisi : 03

Form Data Pribadi Tanggal : 01 Juni 2023

Personal Data Form Halaman : 4 dari 7

E. Riwayat Pekerjaan Non Pendidikan

Non Educational Work Experience

Tgl. Tgl. Alasan

Posisi/
Nama Perusahaan Alamat Masuk Keluar Keluar
No. Jabatan
Name of Company Address Starting Ending Reason for
Position/Title
Date Date Leaving
MK Cellular Medan Plaza 24 Mei Sampai Admin
Medan 2022 Sekarang Online
1.
Fair Lantai
4, Medan
2.
3.
4.

F. Data Keluarga
Family Data

Nama Suami/Istri :- Tanggal Lahir :-

Name of Spouse Date of Birth

Pekerjaan :- Tanggal Menikah :-

Occupation Date of Marriage

Alamat pekerjaan :- Tempat Menikah : -

Work Office Place of Marriage

Data Orang Tua, Saudara/i, Anak

Data of Parents, Siblings, Children

Tgl. Lahir
Nama Hubungan Pekerjaan Nama Perusahaan
No. Date of
Name Relationship Occupation Name of Company
Birth
Josten Pandiangan 19 Ayah Petani -
1. September
1969
Permina Simbolon 01 Ibu Petani -
2. November
1969
3.

G. Kesehatan
Health

Apakah Anda pernah memiliki riwayat kesehatan yang mengharuskan Anda dirawat di Rumah Sakit atau
mendapat perawatan khusus yang cukup lama?**
Have you had a medical history of getting hospitalized? Do you currently have or had any long term
treatments? **
□ Ya, Jelaskan :-
True Knowledge, Faith in Christ, Godly Character
 UNIVERSITAS PELITA HARAPAN No. Dok. : FOR05/PRO02/STA06/SPMI-UPH
SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL Revisi : 03

Form Data Pribadi Tanggal : 01 Juni 2023

Personal Data Form Halaman : 5 dari 7

Yes, Please describe -

 Tidak
No
**)
Beri tanda centang (√) pada pilihan yang sesuai
Please tick (√) appropriate box

H. Referensi
Reference

Lama Kenal
Nama Hubungan Pekerjaan No. Tlp
No. Years E-mail
Name Relationship Occupation Telephone
Known
Jika sudah bekerja
If you have work experience
Meilina Atasan 1 Tahun Kepala Sekolah - 082360055684
1.
Supervisor
Ci Lina Teman kerja Seminggu Pemilik Cellular - -
2.
Co-worker
Anak buah
3. Subordinate
s
Pendeta
4.
Pastor
5.

Lama
Nama Hubungan Kenal Pekerjaan No. Tlp
No. E-mail
Name Relationship Years Occupation Telephone
Known
Jika belum pernah bekerja
Fresh graduate
Pembimbing
Skripsi
1. Thesis
Advisor /
Supervisor
Pendeta
2.
Pastor
True Knowledge, Faith in Christ, Godly Character
 UNIVERSITAS PELITA HARAPAN No. Dok. : FOR05/PRO02/STA06/SPMI-UPH
SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL Revisi : 03

Form Data Pribadi Tanggal : 01 Juni 2023

Personal Data Form Halaman : 6 dari 7

Apakah sebelumnya Anda pernah melamar kerja pada unit di bawah naungan Yayasan Pendidikan Pelita
Harapan?**
Have you ever applied to unit(s) under Pelita Harapan Educational Foundation before? **
□ Ya, Mohon jelaskan tempat, posisi, dan tanggal melamar
Yes, Please describe place, position, and date when applied

 Tidak
No
**)
Beri tanda centang (√) pada pilihan yang sesuai
Please tick (√) appropriate box

Dari manakah Anda mengetahui adanya informasi mengenai lowongan pekerjaan di institusi kami?**
Where did you get the information of the job opportunities at our Institution? **
□ Jobportal (Jobstreet) □ Jobportal (JobsDB)  Media Social WhatsApp
□ UPH Website □ Poster/Flyer □ Jobfair
□ Keluarga/Saudara □ Teman □ Lain-Lain: Grub WhatsApp kelas
Family Friend Others

Apakah Anda mempunyai keluarga/saudara/teman yang bekerja di perusahaan kami?* Tidak

Do you have any family or friend who works in our company? * No

Bila ada, harap jelaskan : -

If you answer “yes” above, please provide us with the details

Nama Pekerjaan Hubungan No. Tlp

No.
Name Occupation Relationship Telephone

*)
Coret yang tidak perlu **)
Beri tanda centang (√) pada pilihan yang sesuai
Cross the irrelevant one Please tick (√) appropriate box

I. Waktu
Date of commencement

Jika lamaran Anda diterima, berapa lama waktu yang Anda perlukan untuk bergabung dengan kami?
When will be your earliest convenience date to join UPH?

Tanggal Bulan Tahun

Day Month Year
8 Juni 2023

True Knowledge, Faith in Christ, Godly Character

 UNIVERSITAS PELITA HARAPAN No. Dok. : FOR05/PRO02/STA06/SPMI-UPH
SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL Revisi : 03

Form Data Pribadi Tanggal : 01 Juni 2023

Personal Data Form Halaman : 7 dari 7

Nama jelas dan tanda tangan pelamar 01 Juni 2023

Applicant’s full name and signature

True Knowledge, Faith in Christ, Godly Character