UNIVERSITAS PELITA HARAPAN No. Dok.

: FOR05/PRO02/STA06/SPMI-UPH
SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL Revisi : 03

Form Data Pribadi Tanggal : 17 Februari 2020

Personal Data Form Halaman : 1 dari 6

Photograph
4 X 6 cm

Harap ditulis dengan jelas

Please print clearly

Posisi yang dilamar : _________________________________

Applying for

A. Data Pribadi
Personal Data

1. Nama Lengkap : _________________________________ Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan

Full Name Sex Male / Female

2. Tempat/Tgl. Lahir : _________________________________ Umur : __________ tahun

Place/date of birth Age years

3. Kewarganegaraan : _________________________________
Nationality

4. Agama : _________________________________
Religion

5. Alamat lengkap : _________________________________________________________________

Contact details _________________________________________________________________
RT.: RW.: Kelurahan :
Kecamatan : Kota/City :
Provinsi/Province :___________________Kode Pos/Area code :
Tlp.Rumah/Home : Telp. Kantor/Office :
Tlp.Selular/Handphone (1) : Telp. Selular (2) :
**
□ Rumah sendiri □ Sewa □ Rumah orang tua □ Menumpang
Own house Rent Parent’s house Boarding
E-mail : Skype ID :

6. No KTP/Pasport : __________________________________ Dikeluarkan di :

ID Card/Passport no. Issued at

7. Status perkawinan* : Lajang/nikah/berpisah/bercerai/menikah lagi/cerai mati

Marital status* Single/married/separated/divorced/re-married/widow/widower
*)
Coret yang tidak perlu **)
Beri tanda centang (√) pada pilihan yang sesuai
Cross the irrelevant ones Please tick (√) appropriate box

True Knowledge, Faith in Christ, Godly Character

 UNIVERSITAS PELITA HARAPAN No. Dok. : FOR05/PRO02/STA06/SPMI-UPH
SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL Revisi : 03

Form Data Pribadi Tanggal : 17 Februari 2020

Personal Data Form Halaman : 2 dari 6

B. Kualifikasi Pendidikan / Profesi

Education / Professional Qualifications

1. Pengetahuan dalam bahasa asing

Language Proficiency

LISAN TERTULIS
Bahasa Asing Spoken Written
No.
Foreign Language Averag
Good Poor Good Average Poor
e
1.
2.
3.

2. Pendidikan formal
Formal Education

Tahun Tahun
Tingkat
Nama Sekolah Masuk Lulus Gelar Spesialisasi
Pendidikan IPK
Name of School Year of Graduation Title Specialization
Level of Education GPA
Join Year
Elementary
Jr. High School
Sr. High School
Diploma
University – S1
Profession
Master Program
Specialist 1
Specialist 2
Dr/PhD Program

3. Latihan / Kursus
Training Courses

Tgl. Selesai
Nama Kursus / Latihan Penyelenggara Tgl. Mulai
No. Ending
Name of Training Courses Held by Starting Date
Date
1.
2.
3.

4. Prestasi khusus
Special achievements

Lokal Nasional Internasional Tahun

No.
Local National International Year
1.
2.

True Knowledge, Faith in Christ, Godly Character

 UNIVERSITAS PELITA HARAPAN No. Dok. : FOR05/PRO02/STA06/SPMI-UPH
SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL Revisi : 03

Form Data Pribadi Tanggal : 17 Februari 2020

Personal Data Form Halaman : 3 dari 6

3.

C. Anggota Organisasi
Professional Affiliations / Memberships

Tgl. Keluar
Nama organisasi Status Keanggotaan Tgl. Masuk
No. Ending
Name of Club / Association Membership status Starting Date
Date
1.
2.
3.

D. Riwayat Pekerjaan Pendidikan

Teaching Experience

Tgl. Tgl. Posisi/ Alasan

Nama Institusi Alamat Masuk Keluar Jabatan Keluar
No.
Name of Institution Address Starting Ending Position/ Reason for
Date Date Title Leaving
1.
2.
3.
4.

Apakah Anda memiliki NIDN (Nomor Induk Dosen Nasional)?**

Do you have NIDN?
□ Ya □ Tidak
Yes No

Apakah Anda memiliki JJA (Jenjang Jabatan Akademik)?**

Do you have JJA?
□ Ya, Sebutkan: _________________________
Yes, Please mention
□ Tidak
No
**)
Beri tanda centang (√) pada pilihan yang sesuai
Please tick (√) appropriate box

E. Riwayat Pekerjaan Non Pendidikan

Non Educational Work Experience

Tgl. Tgl. Posisi/ Alasan

Nama Perusahaan Alamat Masuk Keluar Jabatan Keluar
No.
Name of Company Address Starting Ending Position/ Reason for
Date Date Title Leaving
1.

True Knowledge, Faith in Christ, Godly Character

 UNIVERSITAS PELITA HARAPAN No. Dok. : FOR05/PRO02/STA06/SPMI-UPH
SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL Revisi : 03

Form Data Pribadi Tanggal : 17 Februari 2020

Personal Data Form Halaman : 4 dari 6

2.
3.
4.

F. Data Keluarga
Family Data

Nama Suami/Istri : ____________________ Tanggal Lahir : ___________________

Name of Spouse Date of Birth

Pekerjaan : ____________________ Tanggal Menikah : ___________________

Occupation Date of Marriage

Alamat pekerjaan : ____________________ Tempat Menikah : ___________________

Work Office Place of Marriage

Data Orang Tua, Saudara/i, Anak

Data of Parents, Siblings, Children

Tgl. Lahir Hubungan

Nama Pekerjaan Nama Perusahaan
No. Date of Relationshi
Name Occupation Name of Company
Birth p
1.
2.
3.

G. Kesehatan
Health

Apakah Anda pernah memiliki riwayat kesehatan yang mengharuskan Anda dirawat di Rumah Sakit atau
mendapat perawatan khusus yang cukup lama?**
Have you had a medical history of getting hospitalized? Do you currently have or had any long term
treatments? **
□ Ya, Jelaskan :_____________________________________________________________
Yes, Please describe _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
□ Tidak
No
**)
Beri tanda centang (√) pada pilihan yang sesuai
Please tick (√) appropriate box

True Knowledge, Faith in Christ, Godly Character

 UNIVERSITAS PELITA HARAPAN No. Dok. : FOR05/PRO02/STA06/SPMI-UPH
SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL Revisi : 03

Form Data Pribadi Tanggal : 17 Februari 2020

Personal Data Form Halaman : 5 dari 6

H. Referensi
Reference

Lama
Kenal
Nama Hubungan Pekerjaan No. Tlp
No. Years E-mail
Name Relationship Occupation Telephone
Know
n
Jika sudah bekerja
If you have work experience
Atasan
1.
Supervisor
Teman kerja
2.
Co-worker
Anak buah
3.
Subordinates
Pendeta
4.
Pastor
5.

Lama
Kenal
Nama Hubungan Pekerjaan No. Tlp
No. Years E-mail
Name Relationship Occupation Telephone
Know
n
Jika belum pernah bekerja
Fresh graduate
Pembimbing
Skripsi
1. Thesis
Advisor /
Supervisor
Pendeta
2.
Pastor

Apakah sebelumnya Anda pernah melamar kerja pada unit di bawah naungan Yayasan Pendidikan Pelita
Harapan?**
Have you ever applied to unit(s) under Pelita Harapan Educational Foundation before? **
□ Ya, Mohon jelaskan tempat, posisi, dan tanggal melamar
Yes, Please describe place, position, and date when applied
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
□ Tidak
No
True Knowledge, Faith in Christ, Godly Character
 UNIVERSITAS PELITA HARAPAN No. Dok. : FOR05/PRO02/STA06/SPMI-UPH
SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL Revisi : 03

Form Data Pribadi Tanggal : 17 Februari 2020

Personal Data Form Halaman : 6 dari 6

**)
Beri tanda centang (√) pada pilihan yang sesuai
Please tick (√) appropriate box

Dari manakah Anda mengetahui adanya informasi mengenai lowongan pekerjaan di institusi kami?**
Where did you get the information of the job opportunities at our Institution? **
□ Jobportal (Jobstreet) □ Jobportal (JobsDB) □ Media Social WhatsApp
□ UPH Website □ Poster/Flyer □ Jobfair
□ Keluarga/Saudara □ Teman □ Lain-Lain: PT. Prime Consulting
Family Friend Others

Apakah Anda mempunyai keluarga/saudara/teman yang bekerja di perusahaan kami?* Ya Tidak

Do you have any family or friend who works in our company? * Yes No

Bila ada, harap jelaskan :

If you answer “yes” above, please provide us with the details

Nama Pekerjaan Hubungan No. Tlp

No.
Name Occupation Relationship Telephone

*)
Coret yang tidak perlu **)
Beri tanda centang (√) pada pilihan yang sesuai
Cross the irrelevant one Please tick (√) appropriate box

I. Waktu
Date of commencement

Jika lamaran Anda diterima, berapa lama waktu yang Anda perlukan untuk bergabung dengan kami?
When will be your earliest convenience date to join UPH?

Tanggal Bulan Tahun

Day Month Year

Nama jelas dan tanda tangan pelamar Tanggal

Applicant’s full name and signature Date

True Knowledge, Faith in Christ, Godly Character