FORMULIR 3.

1 : TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI

UNTUK MANAJEMEN PROYEK DAN PEREKAYASAAN

Penyedia Barang/Jasa :
Alamat :
Nama Jasa :
Pengguna Barang / Jasa :
No. Dokumen Jasa :

TKDN Harga satuan Biaya (Rp)

No Uraian Kualifikasi Warga Negara Jumlah Durasi Upah / Bulan
KDN KLN Total
(%) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
(5) x (6) x (7) x (8) (100%-(5)) x (6) x (7) x (8) KDN + KLN

1 Project Manager WNI 100% 1 6 Blan 28,000,000.00 168,000,000.00 - 168,000,000.00

2 Chef Manager WNA 0% 1 6 Blan 50,000,000.00 - 300,000,000.00 300,000,000.00
3 QC. Manager WNI 100% 1 6 Blan 16,000,000.00 96,000,000.00 - 96,000,000.00
4 Chef Manager WNI 100% 2 6 Blan 20,000,000.00 240,000,000.00 - 240,000,000.00
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
SUB TOTAL 504,000,000.00 300,000,000.00 804,000,000.00
 FORMULIR 3.2 : TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI JASA
UNTUK ALAT KERJA / FASILITAS KERJA

Penyedia Barang/Jasa : 0
Alamat : 0
Nama Jasa : 0
Pengguna Barang / Jasa : 0
No. Dokumen Jasa : 0

Kepemilikan Alat Kerja Biaya Depresiasi / Biaya (Rp)

No Uraian Spesifikasi / Pemasok TKDN Jumlah Satuan / Durasi Sewa Alat
Dibuat Dimiliki KDN KLN
(%) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
(4) x (5) x (6) x (7) (100%-(4)) x (5) x (6) x (7)

1 Tools Cehef PT. CRFI LN DN+LN 40.00% 22 6 Bulan 25,500,000.00 1,346,400,000.00 2,019,600,000.00
2 CoockingTools PT. TCP LN DN+LN 48.75% 3 6 Bulan 15,000,000.00 131,625,000.00 138,375,000.00
3 MoblBox PT. JRI DN DN 100% 10 6 Bulan 4,000,000.00 240,000,000.00 -
4 - -
5 - -
6 - -
7 - -
8 - -
9 - -
10 - -
SUB TOTAL 1,718,025,000.000 2,157,975,000.000
Biaya (Rp)

Total

(8)
KDN + KLN

3,366,000,000.00
270,000,000.00
240,000,000.00
-
-
-
-
-
-
-
3,876,000,000.000
 FORMULIR 3.3 : TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK KONSTRUKSI / FABRIKASI

Penyedia Barang/Jasa : 0
Alamat : 0
Nama Jasa : 0
Pengguna Barang / Jasa : 0
No. Dokumen Jasa : 0

Biaya (Rp)
TKDN
No Uraian Kualifikasi Kewarganegaraan Jumlah Durasi Upah / Bulan (Rp)
(%) KDN KLN Total

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

(5) x (6) x (7) x (8) (100%-(5)) x (6) x (7) x (8) KDN + KLN

1 Chef WNI 100% 15 6 Bln 9,000,000.00 810,000,000.00 - 810,000,000.00

2 Helper WNI 100% 5 6 Bln 4,000,000.00 120,000,000.00 - 120,000,000.00
3 Store Operator WNI 100% 2 6 Bln 4,500,000.00 54,000,000.00 - 54,000,000.00
4 Driver WNI 100% 4 6 Bln 3,500,000.00 84,000,000.00 - 84,000,000.00
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
SUB TOTAL 1,068,000,000.00 - 1,068,000,000.00
 FORMULIR 3.4 : TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK JASA UMUM

Penyedia Barang/Jasa : 0
Alamat : 0
Nama Jasa : 0
Pengguna Barang / Jasa : 0
No. Dokumen Jasa : 0

Biaya (Rp)
TKDN
Spesifikasi / Satuan /
No Uraian Pemasok Jumlah Harga Satuan yang dialokasikan untuk produk yang dinilai
Kualifikasi Durasi
(%)
KDN KLN Total
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
(5) x (6) x (8) (100%-(5)) x (6) x (8) KDN + KLN
PT. Andi Karya
1 Consumable Food 0% 1 Lot 200,000,000.00 - 200,000,000.00 200,000,000.00
Sentosa
2 Solar PT. Pertamina 75% 500 Ltr 10,000.00 3,750,000.00 1,250,000.00 5,000,000.00
PT. Inspektama
3 Testing & Inspeksi 75% 1 Lot 100,000,000.00 75,000,000.00 25,000,000.00 100,000,000.00
Nugraha
4 Minyak Goreng & Bumbu PT. Pasar Jaya 82% 1 Lot 250,000,000.00 205,000,000.00 45,000,000.00 250,000,000.00
5 Pajak Untuk Personil Ditjen Pajak 100% 1 Lot 150,000,000.00 150,000,000.00 - 150,000,000.00
6 Asuransi Untuk Personil BPJS 100% 1 Lot 75,000,000.00 75,000,000.00 - 75,000,000.00
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
SUB TOTAL 508,750,000.00 271,250,000.00 780,000,000.00
 FORMULIR 3.5 : REKAPITULASI PENILAIAN
TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI JASA

Penyedia Barang/Jasa : 0
Alamat : 0
Nama Jasa : 0
Pengguna Barang / Jasa : 0
No. Dokumen Jasa : -

Biaya
Uraian
KDN KLN
(1) (2) (3)

JASA

I. Manajemen Proyek dan Perekayasaan 504,000,000.00 300,000,000.00

II. Alat Kerja / Fasilitas Kerja 1,718,025,000.00 2,157,975,000.00

III. Konstruksi dan Fabrikasi 1,068,000,000.00 -

IV. Jasa Umum 508,750,000.00 271,250,000.00

TOTAL JASA 3,798,775,000.00 2,729,225,000.00

Formulasi Perhitungan :

Biaya Total Jasa - Biaya Jasa Komponen Luar Negeri

% TKDN Jasa =
Biaya Total Jasa

Biaya Jasa Komponen Dalam Negeri

% TKDN Jasa =
Biaya Total Jasa
N
SA

TKDN JASA

Total (%)
(4) (5)

804,000,000.00 7.72

3,876,000,000.00 26.32

1,068,000,000.00 16.36

780,000,000.00 7.79

6,528,000,000.00 58.19

x 100%

x 100%