FORMULIR 3.

1 : TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI

UNTUK MANAJEMEN PROYEK DAN PEREKAYASAAN

Penyedia Barang/Jasa : PT ASTA BUANA PERSADA

Alamat : Jl. Prof. Dr. Hamka No.08, Gaga, Larangan, Kota Tangerang
Nama Jasa : Pemeliharaan Komputer-Peralatan Komputer-Peralatan Jaringan
Pengguna Barang / Jasa : RSUD Kota Depok
No. Dokumen Jasa : -

TKDN Harga satuan Biaya (Rp)

No Uraian Kualifikasi Warga Negara Jumlah Durasi Upah / Bulan
KDN KLN Total
(%) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
(5) x (6) x (7) x (8) (100%-(5)) x (6) x (7) x (8) KDN + KLN

1 Network Engineer D3 Teknik Komputer Indonesia 100% 1 11.000 Bln 7,000,000.00 77,000,000.00 - 77,000,000.00
2 Network Administrator D3 Teknik Informatika Indonesia 100.00% 1 11.000 Bln 5,500,000.00 60,500,000.00 - 60,500,000.00
3 - - -
4 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
SUB TOTAL 137,500,000.00 0.00 137,500,000.00
 FORMULIR 3.2 : TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI JASA
UNTUK ALAT KERJA / FASILITAS KERJA

Penyedia Barang/Jasa : PT ASTA BUANA PERSADA

Alamat : Jl. Prof. Dr. Hamka No.08, Gaga, Larangan, Kota Tangerang
Nama Jasa : Pemeliharaan Komputer-Peralatan Komputer-Peralatan Jaringan
Pengguna Barang / Jasa : RSUD Kota Depok
No. Dokumen Jasa : -

Kepemilikan Alat Kerja Biaya Depresiasi / Biaya (Rp)

Spesifikasi /
No Uraian TKDN Jumlah Satuan / Durasi Sewa Alat
Pemasok Dibuat Dimiliki KDN KLN Total
(%) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
(4) x (5) x (6) x (7) (100%-(4)) x (5) x (6) x (7) KDN + KLN

1 Tank Crimping Cat 6 Commscope Luar Negeri LN DN 0% 1 1.00 unit 3,000,000.00 - 3,000,000.00 3,000,000.00
2 Laptop Luar Negeri LN DN 0% 2 1.00 unit 11,000,000.00 - 22,000,000.00 22,000,000.00
3 Vacum Cleaner Luar Negeri DN DN 100% 1 1.00 unit 1,000,000.00 1,000,000.00 - 1,000,000.00
4 Printer Luar Negeri LN DN 100% 1 1.00 unit 2,500,000.00 2,500,000.00 - 2,500,000.00
5 Tools Kit Dalam Negeri DN DN 100% 2 1.00 unit 500,000.00 1,000,000.00 - 1,000,000.00
6 Backup Unit Luar Negeri LN DN 0% 1 1.00 Lot 10,000,000.00 - 10,000,000.00 10,000,000.00
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
SUB TOTAL 4,500,000.000 35,000,000.000 39,500,000.0
 FORMULIR 3.4 : TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK JASA UMUM

Penyedia Barang/Jasa : PT ASTA BUANA PERSADA

Alamat : Jl. Prof. Dr. Hamka No.08, Gaga, Larangan, Kota Tangerang
Nama Jasa : Pemeliharaan Komputer-Peralatan Komputer-Peralatan Jaringan
Pengguna Barang / Jasa : RSUD Kota Depok
No. Dokumen Jasa : -

Biaya (Rp)
TKDN
Spesifikasi / Satuan /
No Uraian Pemasok Jumlah Harga Satuan yang dialokasikan untuk produk yang dinilai
Kualifikasi Durasi
(%)
KDN KLN Total
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
(5) x (6) x (8) (100%-(5)) x (6) x (8) KDN + KLN

1 RJ 45 Cat 6 Commscope Luar Negeri 0.00% 100 unit 11,000.00 - 1,100,000.00 1,100,000.00
2 Kain Lap Majun Indonesia 100.00% 5 Kg 40,000.00 200,000.00 - 200,000.00
3 Cairan Pembersih Elektronik Indonesia 100.00% 2 Ltr 150,000.00 300,000.00 - 300,000.00
4 Kuas Indonesia 100.00% 11 buah 23,000.00 253,000.00 - 253,000.00
5
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
SUB TOTAL 753,000.00 1,100,000.00 1,853,000.00
 FORMULIR 3.5 : REKAPITULASI PENILAIAN
TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI JASA

Penyedia Barang/Jasa : PT ASTA BUANA PERSADA

Alamat : Jl. Prof. Dr. Hamka No.08, Gaga, Larangan, Kota Tangerang
Nama Jasa : Pemeliharaan Komputer-Peralatan Komputer-Peralatan Jaringan
Pengguna Barang / Jasa : RSUD Kota Depok
No. Dokumen Jasa : -

Biaya TKDN JASA

Uraian
KDN KLN Total (%)
(1) (2) (3) (4) (5)

JASA

I. Manajemen Proyek dan Perekayasaan 137,500,000.00 - 137,500,000.00 76.88

II. Alat Kerja / Fasilitas Kerja 4,500,000.00 35,000,000.00 39,500,000.00 2.52

III. Jasa Umum 753,000.00 1,100,000.00 1,853,000.00 0.42

TOTAL JASA 142,753,000.00 36,100,000.00 178,853,000.00 79.82

Formulasi Perhitungan :

Biaya Total Jasa - Biaya Jasa Komponen Luar Negeri

% TKDN Jasa = x 100%
Biaya Total Jasa

Biaya Jasa Komponen Dalam Negeri

% TKDN Jasa = x 100%
Biaya Total Jasa

TKDN Self Assessment ini dinyatakan oleh

PT. ASTA BUANA PERSADA

ttd

( pejabat yg berwenang di perusahaan)