Self Assessment

LAMPIRAN I : FORMULIR PENILAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK GABUNGAN BARANG

FORMULIR 3.1
Penyedia Barang/Jasa : PT. Asli Dingin
Alamat : Tangerang

Paket Pengadaan Multi Produk : Alat Pendingin Udara

Pengguna Barang : Pemkot Tangsel

No. Dokumen :

Pemasok / BIAYA TKDN

TKDN Harga Satuan Gabungan
No Uraian Spesifikasi Negara Asal Jumlah Satuan (IDR)
(%) (IDR) Barang
Merek
KDN KLN Total (%)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

CAWANG EP/EU-
1 Pendingin Ruangan 3/4 PK atau 7,000 Btu/h Indonesia 29.61% 5.00 unit 2,200,000 3,257,100 7,742,900 11,000,000
SN7SGM

POLYTRON PAC
2 Pendingin Ruangan 2PK Indonesia 28.10% 1.00 unit 3,500,000 983,500 2,516,500 3,500,000
18VZ

3 Komputer

4 Kursi

- - -

TOTAL 4,240,600 10,259,400 14,500,000 29.25

Halaman 1 dari 2
 FORMULIR
PERHITUNGAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI - GABUNGAN BARANG

NAMA PENYEDIA BARANG/JASA PERHITUNGAN OLEH PESERTA PENGADAAN

PT. Asli Dingin Biaya untuk 1 paket pengadaan

Biaya Komponen Biaya Komponen Luar

KOMPONEN BIAYA Biaya Total % TKDN
Dalam Negeri Negeri
A. (Cost
Component) Rp
a b c=a+b d=a/c

I. Biaya Gabungan Barang 4,240,600.00 10,259,400.00 14,500,000.00 29.25%

(Direct Material Cost)

JUMLAH BIAYA
II. 4,240,600.00 10,259,400.00 14,500,000.00 29.25%
(TOTAL COST)

C. Jumlah Nilai Penawaran

Err:520 Err:520 14,500,000.00 0.00%
Total Quoted Price

Catatan :
% TKDN Gabungan Barang = Jumlah Biaya Total (II.c) - Biaya Komponen Luar Negeri (II.b)
Jumlah Biaya Total (II.c)

% TKDN Gabungan Barang = Jumlah Biaya Komponen Dalam Negeri (II.a)

Jumlah Biaya Total (II.c)