LAMPIRAN SC-12A

FORMULIR PERNYATAAN TKDN BARANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini/ I the undersigned :

- Nama/Name : Ujang Irawan
- Jabatan/ Position : Direktur
- Bertindak untuk dan atas nama/ Act on behalf : PT Multi Kreasi Engineering
- Alamat/ Address : Wisma Tendean Lt 4, Jalan Kapten Tendean No 7 Jakarta Selatan

- Telepon/ Phone : 021 799 6144

- Faksimili/ Fax : 021 799 3153
- Email/Email : info@pt-mke.co.id
- Status Perusahaan/ Company Status(1) : Perusahaan dalam negri

menyatakan dengan sesungguhnya untuk mengikuti Tender/ Hereby declares to participate for the following bid (2):
- No. Tender/ Tender No. : CM20-01256
- Judul Tender/ Tender Title : Supply of Ultrasonic Metering Package

- Status Kategori Barang di APDN Barang(3) : -

Goods Category Status ref to Goods APDN
- Jenis Komoditas Barang(4) : Jasa Lain Lain
Goods Type Commodity
- Target Capaian TKDN Barang (5) : 15.00%
Target Local Content of Goods
- Batasan Minimal TKDN : 0.00%
Minimum TKDN Requirement
- Di Kontraktor KKS : Conoco Phillips Grisik Ltd
At PSC
dengan pengutamaan penggunaan barang/jasa dalam negeri untuk Tender dimaksud sebagai berikut/
with optimization to the usage of domestic goods/services for the subject tender as follows:
- Pernyataan TKDN/TKDN Statement (6) : 15.00% %

Berikut adalah tabel rincian komponen biaya penawaran kami/ Herewith are the detail of our proposal cost component :
TKDN/
MATA UANG/ BIAYA PENAWARAN/
KOMPONEN/COMPONENT LOCAL
CURRENCY PROPOSAL COST
CONTENT
a b c d e

a. Komponen Biaya Barang/ Material Cost Component(7):

1 USM Gas Metering Section (barang Lain) IDR 6,700,000,000.00 15.00%

2 Control Panel (Barang Lain) IDR 932,800,000.00 15.00%
3 Bulk Material for Construction IDR 656,000,000.00 75.00%
4 Engineering & Project Service IDR 780,000,000.00 75.00%
… …

Total Komponen Biaya Barang/ Total Material Cost Component 9,068,800,000.00 24.50%

b. Komponen Biaya Pendukung/ Supporting Cost Component 150,000,000.00

c. Komponen Non-Biaya/ Non Cost Component 50,000,000.00

Total Biaya Penawaran Harga/ Total Bid Proposal Value 9,268,800,000.00

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data/dokumen
yang kami sampaikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan PTK007 yang berlaku pada saat surat pernyataan ini
dibuat.
Herewith, this statement is made thruthfully and under fully responsibility. In case it is found that the submitted data/ document is untruth, we are
willing to be given a sanction as per applicable PTK007 on the time this statement is made.

Jakarta, 28 March 2017

PT Multi Kreasi Engineering

`
Ujang Irawan
Direktur