FORMULIR PERHITUNGAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI (TKDN)- GABUNGAN BARANG DAN JASA

Self Assessment

Formulir 4.0. : Rekapitulasi Penilaian TKDN Gabungan Barang dan Jasa

NAMA PENYEDIA BARANG/JASA :

ALAMAT :
NAMA GABUNGAN BARANG DAN JASA : PEKERJAAN
PEMILIK GABUNGAN BARANG DAN JASA : DINAS
NO. DOKUMEN GABUNGAN BARANG DAN JASA :

NILAI GABUNGAN BARANG/JASA (Rp.) TKDN

URAIAN PEKERJAAN TOTAL

KDN KLN RIBU % BARANG /JASA GABUNGAN
Rp. KDN
(1) "(2) "(3) (4) (5) (6) (7)

A. BARANG

I. Material Langsung (Bahan Baku) 17,394,740 18,279,460 35,674,200.00 48.76% 48.76%

II. Peralatan (Barang Jadi) - - - -

A. SUB TOTAL BARANG 17,394,740 18,279,460 35,674,200.00 48.76% -

B. JASA -

I. Manajemen Proyek dan Perekayasaan #REF! - #REF! 100%

II. Alat Kerja / Fasilitas`Kerja - - 0.00 100%

III. Konstruksi dan Fabrikasi - - 0.00 100%

V. Jasa Umum #REF! - #REF! 100% 100%

B. SUB TOTAL JASA #REF! - #REF!

C. SUB TOTAL (A + B) #REF! 18,279,460.08 #REF! 18,279,460

*) Biaya Gabungan Barang dan Jasa dapat diambil dari biaya job order, lelang, atau kontrak.
Capaian nilai TKDN diatas dinyatakan sendiri

FORMULASI PERHITUNGAN :

% TKDN (Gabungan Barang & Jasa) = Biaya Barang - Biaya Barang Komponen Luar Negeri
x 100% x 100.00%
Biaya Gabungan Barang dan Jasa
+
Biaya Barang - Biaya Barang Komponen Luar Negeri
x 100% x 100.00%
Biaya Gabungan Barang dan Jasa
Formulir 4.1. : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Material Langsung (Bahan Baku)

NAMA PENYEDIA BARANG/JASA : PT. GRESSINDO MANDIRI UTAMA

ALAMAT : Wisma Marks Lt. 2, Jl. Mesjid Al Khoir No. 88, Cilangkap Cipayung, Jakarta Timur 13870
NAMA GABUNGAN BARANG DAN JASA : PEKERJAAN
PEMILIK GABUNGAN BARANG DAN JASA : DINAS
NO. DOKUMEN GABUNGAN BARANG DAN JASA :

BIAYA/ RUPIAH (Rp.)

HARGA
SPESIFIKASI/ PEMASOK /
NO. URAIAN MATERIAL BAKU (BAHAN BAKU) TKDN (%) JUMLAH SATUAN SATUAN
KODE NEGARA ASAL
(RUPIAH) KDN KLN TOTAL

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) "(8) (9)

Solar Panel 200Wp Monocrytaline ICA200-72M (

1 45.50% 2 Unit 2,100,000.00 1,911,000.00 1,911,000 4,200,000.00
BROSUR, CERITIFICATE,TKDN ) Garansi 15 Tahun

Evpever Tracer3906BPL MPPT 15Amper (Garansi 5

2 0.00% 1 Unit 1,250,000.00 593,750 - 1,250,000.00
Tahun, TKDN)
Epever eBox-Lora-01915 ( Slave - 1 x Slave ) Garansi 0.00% 1 Unit 2,441,000.00 1,589,823.30 - 2,441,000.00
3 5Tahun (TKDN)

4 EPEVER eBox-Lora-01-915 (Master) (TKDN) 0.00% 1 Set 5,500,000.00 3,022,250.00 - 5,500,000.00

1x Concentrator
1x Master
1 x Slave
Battery Lithium 24100LF 24V/100Ah LifePO4
5 43.21% 1 Unit 12,500,000 5,401,250.00 5,401,250.00 12,500,000.00
Garansi 5 Tahun ( TKDN )
Panel Box ( untuk Battery dan Solar charger 100.00% 1 Unit 2,500,000.00 2,500,000.00 2,500,000.00 2,500,000.00
6 Controler ) Garansi 5 Tahun
7 MC4 Connector 6mm (TKDN) 0.00% 1 Unit 50,000.00 - - 50,000.00
8 Y-Branch MC4 Connector 6 mm 0.00% 1 Unit 287,400.00 - - 287,400.00

9 Kabel NYYHY 2 x 6mm Kabel PV (TKDN) 87.76% 10 Meter 49,000.00 430,024.00 430,024.00 490,000.00
10 Kabel NYYHY 2 x 6 mm ( Kabel Lampu, TKDN) 87.76% 10 Meter 20,580.00 180,610.08 180,610.08 205,800.00
11 Lampu 60Watt ( TKDN ) Garansi 5 Tahun 52.22% 1 Unit 3,000,000.00 1,566,600.00 1,566,600.00 3,000,000.00
Tiang PJU 7m, Octagonal Galvanize ( TKDN ) Garansi
12 51.34% 1 Set 3,250,000.00 1,668,550.00 1,668,550.00 3,250,000.00
15 Tahun

SUB TOTAL 18,863,857.38 13,658,034.08 35,674,200.00

TOTAL HARGA MATERIAL

Rp35,674,200 -

TOTAL HARGA MATERIAL/ TOTAL

TOTAL HARGA MATERIAL TKDN 18,863,857.38 RUMUS PERHITUNGAN PERSENTASE TKDN :
HARGA MATERIAL TKDN

AKUMULASI MATERIAL TKDN 52.88%

TOTAL HARGA MATERIAL/TOTAL

TOTAL HARGA MATERIAL TKLN 13,658,034.08 RUMUS PERHITUNGAN PERSENTASE TKDN :
HARGA MATERIAL TKLN

AKUMULASI MATERIAL TKDN 38.29%

Formulir 4.2. : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Alat Kerja/Fasilitas Kerja

NAMA PENYEDIA
: PT. GRESSINDO MANDIRI UTAMA
BARANG/JASA
ALAMAT : Wisma Marks Lt. 2, Jl. Mesjid Al Khoir No. 88, Cilangkap Cipayung, Jakarta Timur 13870
NAMA GABUNGAN
BARANG DAN : PEKERJAAN PJU EMBUNG
JASA

PEMILIK
GABUNGAN
:
BARANG DAN
JASA
NO. DOKUMEN
GABUNGAN
:
BARANG DAN
JASA

KEPEMILIKAN ALAT KERJA BIAYA/ RUPIAH (Rp.)

BIAYA
SPESIFIKASI/ DURASI DEPRESIASI /
NO. URAIAN ALAT KERJA JUMLAH
PEMASOK DI SEWA ALAT
DIBUAT ALOKASI KDN KLN TOTAL
MILIKI (RUPIAH)
DN%
(1) (2) (3) (4) (5) (6) "(7) (8)

1. TOOL KIIT 92 PCS INDONESIA DN JAKARTA TIMUR 2 UNIT SESUAI JAM KERJA 100% 0 Rp -

2. MOBIL PICK UP 1,5 TON INDONESIA DN JAKARTA TIMUR 2 UNIT SESUAI JAM KERJA 100% 0 Rp -

3. TANG AMPER INGCO DCM6003 INDONESIA DN JAKARTA TIMUR 2 UNIT SESUAI JAM KERJA 100% 0 Rp -
JASA PEMASANGAN
MEKANIKAN DAN
4. INDONESIA DN JAKARTA TIMUR 2 UNIT SESUAI JAM KERJA 100% 0 Rp -
ELEKTRIKAL SOLAR
CELL DAN INSTALASI
5. SOLAR CELL ICA SOLAR INDONESIA DN JAKARTA TIMUR 1 UNIT SESUAI JAM KERJA 100% 0 Rp -

6 SEMEN K-225 INDONESIA DN KALIMANTAN TIMUR 1 UNIT SESUAI JAM KERJA 100% 0 Rp -

JASA PEMASANGAN
7 INDONESIA DN KALIMANTAN TIMUR 1 UNIT SESUAI JAM KERJA 100% 0 Rp -
PONDASI BETON K-225

8 SEKOP INDONESIA DN KALIMANTAN TIMUR 1 UNIT SESUAI JAM KERJA 100% 0 Rp -

9 CANGKUL INDONESIA DN KALIMANTAN TIMUR 1 UNIT SESUAI JAM KERJA 100% 0 Rp -

10 JASA GALIAN TANAH INDONESIA DN JAKARTA TIMUR 1 UNIT SESUAI JAM KERJA 100% 0 Rp -

SUB TOTAL -
Formulir 4.3. : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Konstruksi/Fabrikasi
NAMA
:
PENYEDIA
ALAMAT :
NAMA
: PEKERJAAN
GABUNGAN
PEMILIK
: DINAS
GABUNGAN
NO. DOKUMEN
:
GABUNGAN

BIAYA/ RUPIAH (Rp.)

KEWARGANEG TKDN SATUAN/
NO. URAIAN KONSTRUKSI/ FABRIKASI KUALIFIKASI JUMLAH UANG (Rp.)
ARAAN 100% DURASI
KDN KLN TOTAL

(1) (2) (3) (4) (5) (6) "(7) (8) (9)

1. Pemasangan Dudukan Modul Surya dan Pembersihan Lahan SNI Indonesia 100% 1.00 Paket 0.00 0 0.00

2. Mendirikan tiang & Pengecoran tiang SNI Indonesia 100% 50.00 Tiang 0.00 0 0.00

3. Mendirikan Rumah Shelter termasuk pengecoran dan Pembersihan SNI Indonesia 100% 1.00 Set 0.00 0 0.00

4. Pasang PJU,Tiang Galvanis Octagonal termasuk Pengecoran dan 100% 1.00 Set 0.00 0 0.00
Pembersihan SNI Indonesia

5. Instalasi Kabel Jaringan dari Tiang ke Tiang SNI Indonesia 100% 1.00 Paket 0.00 0 0.00

6. Instalasi Kabel SNI Indonesia 100% 1.00 Paket 0.00 0 0.00

7. Instalasi Mekanikal dan elektrical PJU SNI Indonesia 100% 100.00 Rumah 0.00 0 0.00

8 Mobilisasi SNI Indonesia 100% 1.00 Paket 0.00 0 0.00

9. Instalasi Modul, Batery, Inverter dan koneksi listrik SNI Indonesia 100% 1.00 Paket 0.00 0 0.00

SUB TOTAL HARGA -