FORMULIR REKAPITULASI TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI (TKDN)

NAMA PENYEDIA BARANG/JASA :

ALAMAT :
NAMA PEKERJAAN :
PEMILIK PEKERJAAN :
NO. DOKUMEN :

NILAI GABUNGAN BARANG/JASA (Rp) TKDN

URAIAN PEKERJAAN TOTAL BARANG/J
DN LN GABUNGAN
RIBU (RP) % KDN ASA

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

BARANG
I Material Langsung (Barang Baku) 3,000.00 17,000.00 20,000.00 15.00 0.01
II Peralatan (Barang Jadi) 2,520,000.00 23,026,000.00 25,546,000.00 9.86 9.86
A. Sub Total Barang 2,523,000.00 23,043,000.00 25,566,000.00 24.86 9.87
JASA
III Manajemen Proyek dan Perekayasaan 3,300.00 4,000.00 7,300.00 45.21 1.74
IV Alat Kerja/Fasilitas Kerja 6,380.00 2,820.00 9,200.00 69.35 3.37
V Konstruksi dan Fabrikasi 98,000.00 70,000.00 168,000.00 58.33 51.72
VI Jasa Umum 2,000.00 3,000.00 5,000.00 40.00 1.06
B. Sub Total Jasa 109,680.00 79,820.00 189,500.00 212.89 57.88
C. Total Biaya (A+B) 2,632,680.00 23,122,820.00 25,755,500.00 237.75 10.22

Formulasi Perhitungan :
Nilai Barang Total (3C)-Nilai Barang Luar Negeri (3B)
% TKDN Barang =
Nilai Gabungan Barang dan Jasa (9C)
25,566,000.00 - 23,043,000.00
= x 100
25,755,500.00
= 9.80

Nilai Jasa Total (8C)-Nilai Jasa Luar Negeri (8B)

% TKDN Jasa =
Nilai Gabungan Barang dan Jasa (9C)
189,500.00 - 79,820.00
= x 100
25,755,500.00
= 0.43

= 10.22 %
% TKDN (Gabungan Barang dan Jasa)

DIBUAT OLEH

FATRA BUDIYANTO
Direktur
Formulir 4.1. : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Material Langsung (Bahan Baku)

NAMA PENYEDIA BARANG/JASA : -

ALAMAT : -
NAMA PEKERJAAN : -
PEMILIK PEKERJAAN : -
NO. DOKUMEN : -

TKDN
NO URAIAN SPESIFIKASI PEMASOK/NEGARA ASAL JUMLAH
(%)
1 2 3 4 5 6

1 Kabel UTP Belden-5 PT. Berca/Indonesia 60 20

2 Port Kabel RJ45 Singapura - 150
3
4
5
6
7
8
9
10

MATERIAL LANGSUNG (BAHAN BAKU)

 HARGA SATUAN BIAYA (RP.) TKDN BARANG
SATUAN
(RIBU RP.) KDN KLN TOTAL (%)
7 8 9 10

roll 250.00 3,000.00 2,000.00 5,000.00 15.00

box 100.00 - 15,000.00 15,000.00 -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -

SUB TOTAL 3,000.00 17,000.00 20,000.00 15.00

Formulir 4.2. : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Peralatan (Barang Jadi)

NAMA PENYEDIA BARANG/JASA : -

ALAMAT : -
NAMA PEKERJAAN : -
PEMILIK PEKERJAAN : -
NO. DOKUMEN : -

PEMASOK/NEGARA TKDN
NO URAIAN SPESIFIKASI JUMLAH
ASAL (%)
1 2 3 4 5 6

1 Router SR-212 Cina - 4

2 HUB 24 PORT Cina - 130
3 PC Complete HP-2000 PT. Centri/Cina 10 2,800
4 Server HP-5000 Cina - 4
5
6
7
8
9
10

PERALATAN (BARANG JADI)

 HARGA SATUAN BIAYA (RP.) TKDN BARANG
SATUAN
(RIBU RP.) KDN KLN TOTAL (%)
7 8 9 10

unit 7,500.00 - 30,000.00 30,000.00 -

unit 2,000.00 - 260,000.00 260,000.00 -
unit 9,000.00 2,520,000.00 22,680,000.00 25,200,000.00 9.86
unit 14,000.00 - 56,000.00 56,000.00 -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -

SUB TOTAL 2,520,000.00 23,026,000.00 25,546,000.00 9.86

Formulir 4.3. : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Manajemen Proyek dan Perekayasaan

NAMA PENYEDIA BARANG/JASA : -

ALAMAT : -
NAMA PEKERJAAN : -
PEMILIK PEKERJAAN : -
NO. DOKUMEN : -

PEMASOK/NEGARA TKDN
NO URAIAN SPESIFIKASI JUMLAH
ASAL (%)
1 2 3 4 5 6

1 Manajer Proyek S1-Penglam 5th Singapura - 1

2 Site Manajer S1-Penglam 5th Malaysia - 3
3 Administrasi & Umum S1-Penglam 3th Indonesia 100 6
4 IT Engineer S1-Penglam 3th Indonesia 100 3
5
6
7
8
9
10

MANAJEMEN PROYEK DAN PEREKAYASAAN

 HARGA SATUAN BIAYA (RP.) TKDN JASA
SATUAN
(RIBU RP.) KDN KLN TOTAL (%)
7 8 9 10

0.50 bln 2,000.00 - 1,000.00 1,000.00 -

1.00 bln 1,000.00 - 3,000.00 3,000.00 -
0.50 bln 500.00 1,500.00 - 1,500.00 20.55
1.00 bln 600.00 1,800.00 - 1,800.00 24.66
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -

SUB TOTAL 3,300.00 4,000.00 7,300.00 45.21

Formulir 4.4. : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Alat Kerja/Fasilitas Kerja

NAMA PENYEDIA BARANG/JASA : -

ALAMAT : -
NAMA PEKERJAAN : -
PEMILIK PEKERJAAN : -
NO. DOKUMEN : -

KEPEMILIKAN ALAT
SPESIFIKASI/PE TKDN
NO URAIAN KERJA JUMLAH
MASOK
DIBUAT DIMILIKI (%)
1 2 3 4 5 6

1 Laptop Lenovol/Harapan LN LN + DN 40 1
mulia
2 Hand Tool ABC Tool DN LN + DN 85 6
Set/Harapan Mulia
3 Hand Drill XYZ/Harapan Mulia LN LN + DN 40 2
4 Connection Tester Supra/Harapan DN LN + DN 85 3
Mulia
5
6
7
8
9
10

ALAT KERJA / FASILITAS KERJA

 BIAYA
SATUAN/DURA DEPRESI/SEWA BIAYA (RP.) TKDN JASA
SI ALAT
(RIBU RP.) KDN KLN TOTAL (%)
7 8 9 10

1.00 bln 2,000.00 800.00 1,200.00 2,000.00 8.70

1.00 bln 500.00 2,550.00 450.00 3,000.00 27.72

2.00 bln 300.00 480.00 720.00 1,200.00 5.22

1.00 bln 1,000.00 2,550.00 450.00 3,000.00 27.72

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

SUB TOTAL 6,380.00 2,820.00 9,200.00 69.35

Formulir 4.5. : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Konstruksi/Fabrikasi

NAMA PENYEDIA BARANG/JASA : -

ALAMAT : -
NAMA PEKERJAAN : -
PEMILIK PEKERJAAN : -
NO. DOKUMEN : -

TKDN
NO URAIAN KEWARGANEGARAAN JUMLAH DURASI
(%)
1 2 3 5 6 7

1 Teknisi Instalasi Singapura - 2 1.00 bln

2 Teknisi Instalasi Indonesia 100 25 1.00 bln
Teknisi Perawatan &
3 Perbaikan Singapura - 1 12.00 bln
Teknisi Perawatan &
4 Perbaikan Indonesia 100 2 12.00 bln
5
6
7
8
9
10

KONSTRUKSI DAN FABRIKASI

HARGA SATUAN BIAYA (RP.) TKDN JASA
(RIBU RP.) KDN KLN TOTAL (%)
8 9 10

5,000.00 - 10,000.00 10,000.00 -

2,000.00 50,000.00 - 50,000.00 29.76

5,000.00 - 60,000.00 60,000.00 -

2,000.00 48,000.00 - 48,000.00 28.57

- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -

SUB TOTAL 98,000.00 70,000.00 168,000.00 58.33

Formulir 4.6. : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Jasa Umum

NAMA PENYEDIA BARANG/JASA : -

ALAMAT : -
NAMA PEKERJAAN : -
PEMILIK PEKERJAAN : -
NO. DOKUMEN : -

TKDN SATUAN/DURA
NO URAIAN KEWARGANEGARAAN JUMLAH
(%) SI
1 2 3 5 6 7

Tranportasi & Handling (alat

1 kerja non upah) PT. Expres Utama 40 1 2.00 L;S
2
3
4
5
6
7
8
9
10

JASA UMUM
HARGA SATUAN BIAYA (RP.) TKDN JASA
(RIBU RP.) KDN KLN TOTAL (%)
8 9 10

2,500.00 2,000.00 3,000.00 5,000.00 40.00

- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -

SUB TOTAL 2,000.00 3,000.00 5,000.00 40.00