e-PROCUREMENT PT JASA MARGA (PERSERO) Tbk

STANDAR DOKUMEN PENGADAAN SECARA ELEKTRONIK

TENDER UMUM DENGAN PRAKUALIFIKASI

DAFTAR KUANTITAS

PENGADAAN PENGURUSAN SERTIFIKAT PERIJINAN

PT JASA MARGA (PERSERO) Tbk

SUMBER PENDANAAN
RKAP TAHUN 2021
 DAFTAR KUANTITAS

Pekerjaan : Pengurusan Sertifikat Perijinan Tahun 2021

Lokasi : PT Jasa Marga (Persero) Tbk - Jasamarga Metropolitan Tollroad Regional Division
NO URAIAN PEKERJAAN VOL SATUAN HARGA SATUAN JUMLAH

1 Perijinan Instalasi Listrik 30 Unit -

2 Perijinan Proteksi Kebakaran 1 Unit -
3 Pembuatan Sertifikat baru Perijinan Motor Diesel 25 Titik -
4 Perijinan Motor Diesel 15 Titik -
5 Penyalur Petir 35 Titik -
6 Kunjungan lapangan 1 Ls -
Sub total -
PPN 10 % -
Total -
Terbilang :
 Formulir Rekapitulasi Perhitungan Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN)
*Apabila diberikan preferensi harga

FORMULIR REKAPITULASI PERHITUNGAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI (TKDN)

SELF DECLARE PENYEDIA BARANG/JASA

Penyedia Jasa :
Pengguna Jasa : Jasamarga Metropolitan Tollroad Regional Division Head
Pekerjaan : Pengurusan Sertifikat Perijinan

Nomor Sertifikat TKDN NILAI GABUNGAN BARANG DAN JASA (Rp) TKDN
NO. URAIAN (apabila ada, dilampirkan dalam Kuantitas Satuan Harga Satuan Asal Pemasok BARANG DAN JASA
Dokumen Penawaran)
Komponen Dalam Komponen Luar Negeri
TOTAL (%)
Negeri (KDN) (KLN)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) = (8) + (9) (11)
I BARANG
I.A Material (Bahan Baku)
1 (contoh) A 1 LS 1.000.000 (di isi asal barang/jasa) (di isi pemasok barang/jasa) 200.000 800.000 1.000.000 7,14%
2 …...............................
3 dst…..........................
I.B Peralatan
1 (contoh) B 1 LS 500.000 (di isi asal barang/jasa) (di isi pemasok barang/jasa) 500.000 - 500.000 17,86%
2 …...............................
3 dst…..........................
I.C dll. (sesuai kebutuhan)
1 …...............................
2 …...............................
3 dst…..........................
SUB TOTAL I. BARANG 700.000 800.000 1.500.000 25,00%
II JASA
II.A Tenaga Ahli
1 (contoh) C 1 bulan 1.000.000 (di isi asal barang/jasa) (di isi pemasok barang/jasa) 1.000.000 - 1.000.000 35,71%
2 …...............................
3 dst…..........................
II.B Alat/Fasilitas Kerja
1 (contoh) D 1 LS 500.000 (di isi asal barang/jasa) (di isi pemasok barang/jasa) - 300.000 300.000 0,00%
2 …...............................
3 dst…..........................
II.C dll. (sesuai kebutuhan)
1 …...............................
2 …...............................
3 dst…..........................
SUB TOTAL II. JASA 1.000.000 300.000 1.300.000 35,71%
TOTAL I + II 1.700.000 1.100.000 2.800.000 60,71%

Keterangan:
- % TKDN BARANG DAN JASA adalah prosentase tiap-tiap komponen barang/jasa terhadap total dari barang/jasa tersebut.
- isi formulir di atas merupakan ilustrasi/contoh.
- Penyedia Barang/Jasa mengisi Formulir Self Declare sesuai dengan kebutuhan dan lingkup pekerjaan.
- Formulir Self Declare ini merupakan komitmen Penyedia Barang dan Jasa terhadap Penggunaan Produk Dalam Negeri
- Formulir Self Declare ini akan menjadi acuan bagi Pengguna Barang dan Jasa untuk memastikan bahwa komitmen Penyedia Barang dan Jasa sesuai dengan Tahap Pelaksanaan Pekerjaan.