Formulir 4.1.

: TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Material Langsung (Bahan Baku)
DINAS PEKERJAAN UMUM, PENATAAN RUANG DAN PERUMAHAN RAKYAT KABUPATEN LANDAK

Nama Penyedia Barang/Jasa : PT/CV

Alamat : XXX
Nama Paket Pekerjaan : XXX
Pemilik Gabungan barang dan Jasa : Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang dan Per
No. Dokumen Gabungan barang dan Jasa : Nomor Kontrak

TKDN
No. Uraian Pekerjaan Satuan Kuantitas (Koefisien) Spesifikasi Brand/Merk
(%)

A B C D E F G
Galian untuk Selokan Drainase dan
2.1.(1)
Saluran Air
1 Bahan

2.2.(1) Pasangan Batu dengan Mortar

Bahan

2 Batu Belah Biasa ( Uk. 10/15 cm ) M3 1.200 100.00%

Semen (PC) Kg 232.000 Semen Gresik 91.90%

Pasir M3 0.481 100.00%

3.1.(1) Galian Biasa

3
3 Bahan

5.1.(1) Lapis Pondasi Agregat Kelas A

4 Bahan

Agregat A M3 1.289 100.00%

5.1.(2) Lapis Pondasi Agregat Kelas B

5 Bahan

Aggregat B M3 1.271 100.00%

6.1 (1) Lapis Resap Pengikat - Aspal Cair/Emulsi

6 Bahan

Aspal Emulsi CSS-1 atau SS-1 Liter 1.717 Aspal Emulsi Prime Coat (CSS-1) 69.48%

6.3.(4) Lataston Lapis Fondasi (HRS-Base)

7 Bahan

Lataston HRS - Base Ton 1.050 55.66%

AK

m, Penataan Ruang dan Perumahan Rakyat Kabupaten Landak

B I A Y A (Rupiah)
No. Sertifikat Jumlah Harga
Harga Satuan Jumlah Harga (Rp) Volume Pekerjaan
TKDN (Material) Pekerjaan (Rp) KDN KLN

H I J=D x I K L=J x K M

- 69.00 - - -

558,800 670,560 35.88 24,059,692.8000 24,059,692.80 -

1,948 451,936 35.88 16,215,463.6800 14,902,011.12 1,313,452.56

306,500 147,374 35.88 5,287,766.7476 5,287,766.75 -

 - 695.52 - - -

350,000 451,138 348.60 157,266,682.7586 157,266,682.76 -

350,000 445,000 488.04 217,177,800.0000 217,177,800.00 -

19,700 33,818 4786.32 161,865,365.2000 112,464,055.74 49,401,309.46

2,331,000 2,447,550 367.99 900,673,924.5000 501,315,106.38 399,358,818.12

SUB TOTAL 1,032,473,115.55 450,073,580.14

(Rupiah)

TOTAL

24,059,692.80

16,215,463.68

5,287,766.75
 -

157,266,682.76

217,177,800.00

161,865,365.20

900,673,924.50

1,482,546,695.69 -
Formulir 4.2. : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Peralatan (Barang Jadi)
DINAS PEKERJAAN UMUM, PENATAAN RUANG DAN PERUMAHAN RAKYAT KABUPATEN LANDAK

Nama Penyedia Barang/Jasa : PT/CV

Alamat : XXX
Nama Paket Pekerjaan : XXX
Pemilik Gabungan barang dan Jasa : Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang dan Perumahan Rakyat Kabupaten Landak
No. Dokumen Gabungan barang dan Jasa : Nomor Kontrak

TKDN Harga Satuan

No. Uraian Spesifikasi Pemasok / Negara Asal Jumlah Satuan
(%) (Rp)

A B C D E F G H

1 Safety Helmet (Perlengkapan K3) 100.00% 5.00 Bh 57,500.00

2 Safety Rompi (Perlengkapan K3) 100.00% 5.00 Psg 57,500.00

3 Safety Boot Karet (Perlengkapan K3) 100.00% 5.00 Psg 125,000.00

4 Sarung Tangan (Perlengkapan K3) 100.00% 5.00 Bh 6,000.00

5 Rambu Petunjuk Arah 100.00% 3.00 bh 500,000.00

SUB TOTAL
AK

akyat Kabupaten Landak

B I A Y A (Rp)
Jumlah Harga
(Rp) KDN KLN TOTAL

I=F x H J

287,500.00 287,500.00 - 287,500.00

287,500.00 287,500.00 - 287,500.00

625,000.00 625,000.00 - 625,000.00

30,000.00 30,000.00 - 30,000.00

1,500,000.00 1,500,000.00 - 1,500,000.00

UB TOTAL 2,730,000 - 2,730,000

Formulir 4.3. : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Manajemen Proyek dan Perekayasaan
DINAS PEKERJAAN UMUM, PENATAAN RUANG DAN PERUMAHAN RAKYAT KABUPATEN LANDAK

Nama Penyedia Barang/Jasa : PT/CV

Alamat : XXX
Nama Paket Pekerjaan : XXX
Pemilik Gabungan barang dan Jasa : Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang dan Perumahan Rakyat Kabupaten Landak
No. Dokumen Gabungan barang dan Jasa : Nomor Kontrak

TKDN Upah Jumlah Upah

No. Uraian Kualifikasi Kewarganegaraan Jumlah Durasi/Satuan
(%) (Rp) (Rp)

A B C D E F G H I

Petugas Keselamatan dan Kesehatan

1 WNI 100.00% 1.00 1.00 Org 9,000,000 9,000,000
Kerja ( K3 ) Konstruksi

SUB TOTAL
en Landak

B I A Y A (Rupiah)

KDN KLN TOTAL

9,000,000 - 9,000,000

9,000,000.00 - 9,000,000.00
Formulir 4.4. : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Alat Kerja/Fasilitas Kerja
DINAS PEKERJAAN UMUM, PENATAAN RUANG DAN PERUMAHAN RAKYAT KABUPATEN LANDAK

Nama Penyedia Barang/Jasa : PT/CV

Alamat : XXX
Nama Paket Pekerjaan : XXX
Pemilik Gabungan barang dan Jasa : Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang dan Perumahan Rakyat Kabupaten Landak
No. Dokumen Gabungan barang dan Jasa : Nomor Kontrak

Kepemilikan Alat Kerja

Spesifikasi /
No. Uraian Alokasi Durasi Jumlah Satuan
Pemasok Dibuat Dimiliki
DN (%)

A B C D E F

1 ASPHALT FINISHER LN DN 75.00% 2.00 1.00 Unit

2 ASPHALT SPRAYER LN DN 75.00% 2.00 1.00 Unit
3 DUMP TRUCK LN DN 75.00% 2.00 1.00 Unit
4 EXCAVATOR LN DN 75.00% 2.00 1.00 Unit
5 MOTOR GRADER LN DN 75.00% 2.00 1.00 Unit
6 TANDEM ROLLER LN DN 75.00% 2.00 1.00 Unit
7 TYRE ROLLER LN DN 75.00% 2.00 1.00 Unit
8 VIBRATORY ROLLER LN DN 75.00% 2.00 1.00 Unit

SUB TOTAL
EN LANDAK

mahan Rakyat Kabupaten Landak

B I A Y A (Rupiah)
Biaya Depresiasi /
Sewa Alat (Rupiah) KDN KLN TOTAL

G H

6,485,600.00 9,728,400 3,242,800 12,971,200

3,218,600.00 4,827,900 1,609,300 6,437,200
235,400.00 353,100 117,700 470,800
6,485,600.00 9,728,400 3,242,800 12,971,200
6,485,600.00 9,728,400 3,242,800 12,971,200
6,485,600.00 9,728,400 3,242,800 12,971,200
6,485,600.00 9,728,400 3,242,800 12,971,200
6,485,600.00 9,728,400 3,242,800 12,971,200

SUB TOTAL 63,551,400.00 21,183,800.00 84,735,200.00

Formulir 4.5. : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Konstruksi/Fabrikasi
DINAS PEKERJAAN UMUM, PENATAAN RUANG DAN PERUMAHAN RAKYAT KABUPATEN LANDAK

Nama Penyedia Barang/Jasa : PT/CV

Alamat : XXX
Nama Paket Pekerjaan : XXX
Pemilik Gabungan barang dan Jasa : Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang dan Perumahan Rakyat Kabupaten Landak
No. Dokumen Gabungan barang dan Jasa : Nomor Kontrak

Kuantitas TKDN
No. Uraian Pekerjaan Satuan Spesifikasi Brand/Merk
(Koefisien) (%)

A B C D E F G
Galian untuk Selokan Drainase
2.1.(1)
dan Saluran Air
Tenaga
Pekerja Jam 0.2277 WNI 100.00%
1 Mandor Jam 0.0380 WNI 100.00%
Peralatan
Excavator Jam 0.0380 75.00%
Dump Truck Jam 0.0714 75.00%
2.2.(1) Pasangan Batu dengan Mortar
Tenaga
Pekerja Jam 1.3081 WNI 100.00%
2 Tukang Jam 1.3081 WNI 100.00%
Mandor Jam 0.2180 WNI 100.00%
Peralatan
2

Conc. Mixer Jam 0.2180 75.00%

3.1.(1) Galian Biasa
Tenaga

Pekerja Jam 0.0594 WNI 100.00%

3 Mandor Jam 0.0148 WNI 100.00%
Peralatan
Excavator Jam 0.0148 75.00%
Dump Truck Jam 0.0523 75.00%
5.1.(1) Lapis Pondasi Agregat Kelas A
Tenaga

Pekerja Jam 0.1039 WNI 100.00%

Mandor Jam 0.0130 WNI 100.00%
4
Peralatan
Dump Truck Jam 3.0514 75.00%
Motor Grader Jam 0.0013 75.00%
Vibratory Roller Jam 0.0130 75.00%
5.1.(2) Lapis Pondasi Agregat Kelas B
Tenaga
Pekerja Jam 0.1039 WNI 100.00%
Mandor Jam 0.0130 WNI 100.00%
5 Peralatan
Wheel Loader Jam 0.0086 75.00%
Dump Truck Jam 3.0097 75.00%
Motor Grader Jam 0.0013 75.00%
Vibratory Roller Jam 0.0130 75.00%
6.1 (1) Lapis Resap Pengikat - Aspal Cair/Emulsi
Tenaga
Pekerja Jam 0.0015 WNI 100.00%
6
6 Mandor Jam 0.0007 WNI 100.00%
Peralatan
Asp. Sprayer Jam 0.0002 75.00%
Compressor Jam 0.0007 75.00%
6.3.(4) Lataston Lapis Fondasi (HRS-Base)
Tenaga
Pekerja Jam 0.2008 WNI 100.00%
Mandor Jam 0.0201 WNI 100.00%
Peralatan
Wheel Loader Jam 0.0054 75.00%
7
AMP Jam 0.0201 75.00%
Genset Jam 0.0201 75.00%
Dump Truck Jam 1.1236 75.00%
Asphalt Finisher Jam 0.0125 75.00%
Tandem Roller Jam 0.0128 75.00%
P. Tyre Roller Jam 0.0084 75.00%
N LANDAK

abupaten Landak

B I A Y A (Rupiah)
No. Sertifikat Jumlah Jumlah Harga
Harga Satuan Harga (Rp)
Volume Pekerjaan
TKDN (Material) Pekerjaan KDN KLN

H I J=D x I K L=J x K M
- -

- -
21,420 4877.57 69.00 336,552.07 336,552.07 -
25,000 948.80 69.00 65,466.87 65,466.87 -
- -
644,000 24440.96 69.00 1,686,426.51 1,264,819.88 421,606.63
224,800 16040.83 69.00 1,106,817.06 830,112.80 276,704.27

21,420 28019.28 35.88 1,005,331.66 1,005,331.66 -

22,850 29889.85 35.88 1,072,447.64 1,072,447.64 -
25,000 5450.37 35.88 195,559.38 195,559.38 -
112,000 24417.67 35.88 876,106.02 657,079.52 219,026.51

21,420 1271.86 695.52 884,605.21 884,605.21 -

25,000 371.11 695.52 258,113.10 258,113.10 -

644,000 9559.74 695.52 6,648,993.39 4,986,745.04 1,662,248.35

224,800 11750.44 695.52 8,172,663.23 6,129,497.42 2,043,165.81

21,420 2224.76 348.60 775,551.72 775,551.72 -

25,000 324.57 348.60 113,146.55 113,146.55 -

224,800 685961.17 348.60 239,126,063.58 179,344,547.69 59,781,515.90

700,000 893.39 348.60 311,436.94 233,577.70 77,859.23
560,000 7270.46 348.60 2,534,482.76 1,900,862.07 633,620.69

21,420 2224.76 488.04 1,085,772.41 1,085,772.41 -

25,000 324.57 488.04 158,405.17 158,405.17 -

476,000 4084.91 488.04 1,993,600.00 1,495,200.00 498,400.00

224,800 676575.18 488.04 330,195,752.42 247,646,814.32 82,548,938.11
700,000 893.39 488.04 436,011.71 327,008.78 109,002.93
560,000 7270.46 488.04 3,548,275.86 2,661,206.90 887,068.97

21,420 31.38 4786.32 150,178.31 150,178.31 -

 25,000 18.31 4786.32 87,639.07 87,639.07 -

196,000 39.36 4786.32 188,377.25 141,282.94 47,094.31

196,000 143.55 4786.32 687,090.28 515,317.71 171,772.57

21,420 4301.20 367.99 1,582,800.36 1,582,800.36 -

25,000 502.01 367.99 184,733.94 184,733.94 -

476,000 2555.68 367.99 940,463.67 705,347.75 235,115.92

3,000,000 60240.96 367.99 22,168,072.29 16,626,054.22 5,542,018.07
353,230 7092.97 367.99 2,610,142.72 1,957,607.04 652,535.68
224,800 252595.66 367.99 92,952,677.01 69,714,507.76 23,238,169.25
588,000 7365.71 367.99 2,710,506.66 2,032,879.99 677,626.66
476,000 6071.95 367.99 2,234,415.51 1,675,811.63 558,603.88
504,000 4237.80 367.99 1,559,469.58 1,169,602.19 389,867.40

SUB TOTAL 549,972,186.81 180,671,961.12

A (Rupiah)

TOTAL

M
-

-
336,552.07
65,466.87
-
1,686,426.51
1,106,817.06

1,005,331.66
1,072,447.64
195,559.38
 876,106.02

884,605.21
258,113.10

6,648,993.39
8,172,663.23

775,551.72
113,146.55

239,126,063.58
311,436.94
2,534,482.76

1,085,772.41
158,405.17

1,993,600.00
330,195,752.42
436,011.71
3,548,275.86

150,178.31
 87,639.07

188,377.25
687,090.28

1,582,800.36
184,733.94

940,463.67
22,168,072.29
2,610,142.72
92,952,677.01
2,710,506.66
2,234,415.51
1,559,469.58

730,644,147.93
Formulir 4.6. : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Jasa Umum
DINAS PEKERJAAN UMUM, PENATAAN RUANG DAN PERUMAHAN RAKYAT KABUPATEN LANDAK

Nama Penyedia Barang/Jasa : PT/CV

Alamat : XXX
Nama Paket Pekerjaan : XXX
Pemilik Gabungan barang dan Jasa : Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang dan Perumahan Rakyat Kabupaten Landak
No. Dokumen Gabungan barang dan Jasa : Nomor Kontrak

Spesifikasi / TKDN
No. Uraian Negara Asal / Kepemilikan / Kewarganegaraan Jumlah Satuan
Kualifikasi (%)

A B C D E F G

1 Sewa Kantor Proyek ( Ukuran 3 x 4 M2) 100.00% 36.00 M2/Bulan

2 Biaya Pengujian Dan Dmf 100.00% 1.00 Ls

SUB TOTAL
EN LANDAK

abupaten Landak

B I A Y A (Rupiah)
Harga Satuan
(Rupiah) KDN KLN TOTAL

H I

155,000.00 5,580,000 - 5,580,000

7,550,000.00 7,550,000 - 7,550,000

SUB TOTAL 13,130,000.00 - 13,130,000.00

FORMULIR PERHITUNGAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI (TKDN)- GABUNGAN BARANG DAN JASA
DINAS PEKERJAAN UMUM, PENATAAN RUANG DAN PERUMAHAN RAKYAT KABUPATEN LANDAK

Self Assessment

Formulir 4.7. : Rekapitulasi Penilaian TKDN Gabungan Barang dan Jasa

Nama Penyedia Barang/Jasa : PT/CV

Alamat : XXX

Nama Paket Pekerjaan : XXX

Pemilik Gabungan barang dan Jasa : Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang dan Perumahan Rakyat Kabupaten Landak

No. Dokumen Gabungan barang dan J : Nomor Kontrak

Biaya Gabungan Barang dan Jasa*) (Rupiah) TKDN (%)

Uraian Pekerjaan TOTAL Barang
KDN KLN Gabungan
(Rupiah) % KDN dan Jasa
A B C D E F G
Barang

I. Material Langsung ( Bahan Baku ) 1,032,473,116 450,073,580 1,482,546,696 69.64 69.51 44.45

II. Peralatan ( Barang Jadi ) 2,730,000 - 2,730,000 100.00 0.18 0.12

A. Sub Total Barang 1,035,203,116 450,073,580 1,485,276,696 69.70 69.70 44.57

Jasa

III. Manajemen Proyek dan Perekayasaan 9,000,000 - 9,000,000 100.00 1.07 0.39

IV Alat Kerja / Fasilitas`Kerja 63,551,400 21,183,800 84,735,200 75.00 7.59 2.74

V. Konstruksi dan Fabrikasi 549,972,187 180,671,961 730,644,148 75.27 65.67 23.68

VI. Jasa Umum 13,130,000 - 13,130,000 100.00 1.57 0.57

B. Sub Total Jasa 635,653,587 201,855,761 837,509,348 75.90 75.90 27.37

C. TOTAL Biaya ( A + B ) 1,670,856,702 651,929,341 2,322,786,044 71.93 ### 71.93

*) Biaya Gabungan Barang dan Jasa dapat diambil dari biaya job order, lelang, atau kontrak.
Capaian nilai TKDN diatas dinyatakan sendiri oleh PT/CV ….........

Formulasi Perhitungan

Biaya Barang - Biaya Barang Komponen Luar Negeri X 100%

% TKDN Gabungan Barang dan Jasa = x 100 %
Biaya Gabungan Barang dan Jasa

+
Biaya Jasa - Biaya Jasa Komponen Luar Negeri X 100%
Biaya Gabungan Barang dan Jasa x 100 %

Ngabang, 11 April 2023

Dinyatakan Oleh,
PT/CV

XXXXXXX
Jabatan

Halaman 24 dari