LAMPIRAN SC-12A

FORMULIR PERNYATAAN TKDN BARANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

- Nama :
- Jabatan :
- Bertindak untuk dan atas nama :
- Alamat :

- Telepon :
- Faksimili :
- Email :
- Status Perusahaan(1) :

menyatakan dengan sesungguhnya untuk mengikuti Tender(2):

- No. Tender :
- Judul Tender :

- Status Kategori Barang di APDN Barang(3) :

- Jenis Komoditas Barang(4) :
- Target Capaian TKDN Barang (5) : %
- Batasan Minimal TKDN : %
- Di Kontraktor KKS :

dengan pengutamaan penggunaan barang/jasa dalam negeri untuk Tender dimaksud sebagai berikut:
- Pernyataan TKDN(6) : %

Berikut adalah tabel rincian komponen biaya penawaran kami:

KOMPONEN MATA UANG BIAYA PENAWARAN TKDN

a b c d e
a. Komponen Biaya Barang(7):
1 … … … 12.00%
2 … … … …%
3 … … … …%
… … (8)
… … …%
Total Komponen Biaya Barang … … (9)
… %(10)
b. Komponen Biaya Pendukung … … (11)
c. Komponen non-Biaya … … (12)
Total Biaya Penawaran Harga … … (13)

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari,
ditemukan bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan PTK007 yang berlaku pada saat surat pernyataan ini dibuat.

…..[tempat]….., …..[tanggal]…..
…..[nama perusahaan Peserta Tender]…..
Rekatkan meterai
Rp6.000 dan tanda
tangan mengenai
meterai

…..[nama lengkap]…..
…..[jabatan Pejabat Berwenang Peserta Tender]…..
12.00%
 LAMPIRAN SC-12A
FORMULIR PERNYATAAN TKDN BARANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

- Nama : Subagio
- Jabatan : Direktur Utama
- Bertindak untuk dan atas nama : PT Anak Negeri
- Alamat : Jl. Gas Bumi No. 1, Jakarta Selatan 123000

- Telepon : (021)1234567
- Faksimili : (021)1234568
- Email : subagio@anaknegeri.co.id
- Status Perusahaan(1) : Perusahaan Dalam Negeri (PDN)

menyatakan dengan sesungguhnya untuk mengikuti Tender(2):

- No. Tender : NT0001
- Judul Tender : Pengadaan Wellhead dan X-mas tree Darat

- Status Kategori Barang di APDN Barang(3) : Diwajibkan

- Jenis Komoditas Barang (4)
: 7.a. Wellhead dan X-mas tree Darat
- Target Capaian TKDN Barang (5) : 40%
- Batasan Minimal TKDN : 15%
- Di Kontraktor KKS : PT Perusahaan Minyak Nasional

dengan pengutamaan penggunaan barang/jasa dalam negeri untuk Tender dimaksud sebagai berikut:
- Pernyataan TKDN(6) : 35.18%

Berikut adalah tabel rincian komponen biaya penawaran kami:

KOMPONEN MATA UANG BIAYA PENAWARAN TKDN

a b c d e
a. Komponen Biaya Barang(7):
1 Item A US$ 2,000,000.00 12.00%
2 Item B US$ 20,000,000.00 38.00%
3 Item C US$ 500,000.00 15.00%
… …(8) US$
Total Komponen Biaya Barang US$ 22,500,000.00 35.18%
b. Komponen Biaya Pendukung US$ 4,500,000.00
c. Komponen non-Biaya US$ 2,160,000.00
Total Biaya Penawaran Harga US$ 29,160,000.00

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari,
ditemukan bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan PTK007 yang berlaku pada saat surat pernyataan ini dibuat.

Jakarta, 1 Oktober 2014

PT Anak Negeri,

Rekatkan meterai
Rp6.000 dan tanda
tangan mengenai
meterai

Subagio
Direktur Utama
12.00%
 LAMPIRAN SC-13A
HARGA EVALUASI PENAWARAN (HEP) BARANG PESERTA TENDER

Peserta Tender PT Anak Negeri

Mata Target Capaian Harga Evaluasi
Komponen Biaya Penawaran Pernyataan TKDN Preferensi Peringkat
Uang TKDN Barang Penawaran (HEP)
a b c d e f g h
a. Komponen Biaya Barang
1 Item A US$ 2,000,000.00 40% 12.00% 0.00% 2,000,000.00
2 Item B US$ 20,000,000.00 40% 38.00% 14.25% 17,505,470.46
3 Item C US$ 500,000.00 40% 15.00% 0.00% 500,000.00
Total Komponen Biaya Barang US$ 22,500,000.00 35.18% 20,005,470.46 I
b. Komponen Biaya Pendukung US$ 4,500,000.00 4,500,000.00
Status Perusahaan US$ 27,000,000.00 Perusahaan Dalam Negeri BUMN (BUMN) 2.50% 24,499,345.62
c. Komponen non-Biaya US$ 2,160,000.00 2,160,000.00
Total Biaya Penawaran Harga US$ 29,160,000.00 26,659,345.62