LAMPIRAN SC-12B

FORMULIR PERNYATAAN TKDN JASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

- Nama : Triola Muslil Siregar
- Jabatan : Direktur
- Bertindak untuk dan atas nama : PT. Kwalita Inspectindo
- Alamat : Komp. Ruko Little China
Balikpapan - Kalimantan
- Telepon : (0542) 7204263
- Faksimili : (0542) 7204332
- Email : triola@ptkwalita.com
- Status Perusahaan(1) : Perusahaan Dalam Neg

- Status Kategori Perusahaan di APDN Jasa (2) : Diutamakan

menyatakan dengan sesungguhnya untuk mengikuti Tender (3) :

- No. Tender : CW 1405775
- Judul Tender : Kontrak untuk Jasa-jasa
Daerah Operasi SLO
- Jenis Komoditas Jasa (4)
:

- Target Capaian TKDN Jasa(5) :

- Batasan Minimal TKDN : 35%
- Di Kontraktor KKS : PT. Chevron Pasific Ind

dengan pengutamaan penggunaan barang/jasa dalam negeri untuk Tender dimaksud sebaga
- Komitmen TKDN(6) :
- Komitmen Pelaksana Pekerjaan oleh :
Perusahaan Dalam Negeri
- Komitmen Pelaksanaan Pekerjaan :
Di Wilayah Indonesia
Berikut adalah tabel rincian komponen biaya penawaran kami:
MATA
KOMPENEN
UANG
a b c
a. Komponen Biaya Barang dan Jasa (7)

1. Barang Rp
2. Jasa Rp
Toal Komponen Biaya Barang dan Jasa Rp
b. Komponen non-Biaya Rp
 Total Biaya Penawaran Harga Rp

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apa
bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sank
Materai
berlaku 6000surat pernyataan ini dibuat
pada

Balikpapan, November 2016

PT. Kwalita Inspectindo Dinamika

Triola Muslil Siregar

Direktur
 LAMPIRAN SC-12B
LIR PERNYATAAN TKDN JASA

Triola Muslil Siregar

PT. Kwalita Inspectindo Dinamika

Komp. Ruko Little China Blok AB7 No.19 Balikpapan Baru
Balikpapan - Kalimantan Timur 76114
(0542) 7204263
(0542) 7204332
triola@ptkwalita.com
Perusahaan Dalam Negeri (PDN)

Diutamakan

CW 1405775
Kontrak untuk Jasa-jasa Inspeksi Peralatan Statis untuk
Daerah Operasi SLO

PT. Chevron Pasific Indonesia

alam negeri untuk Tender dimaksud sebagai berikut :

BIAYA PENAWARAN TKDN %

d e
 -

arnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemukan
benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan PTK007 yang
 FORMULIR
PERHITUNGAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI - JAS
(DOMESTIC CONTENT CALCULATION - GENERAL SER

FORMULIR NO : SC - 12B

Nama penyedia Barang / Jasa : PT. Kwalita Inspectindo Dinamika

Alamat : Komplek Ruko Little China Blok AB7 No. 19 Balikpapan Ba

No. Pelelangan : CW 1405775

Nama Jasa : Kontrak untuk Jasa-jasa Inspeksi Peralatan Statis untuk D

Pengguna Barang/Jasa : PT. Chevron Pasific Indonesia

Nilai Penawaran :

NAMA PENYEDIA BARANG / JASA :

Perincian Nilai Biaya (Cost
KOMPONEN BIAYA
A. KDN KLN
(COST COMPONENT)
Rp / US $
a b c

Material Terpakai
I.
(Material Used)

Peralatan & Fasilitas Kerja

II.
(Equipment)

Tenaga Kerja & Konsultan

III.
(Personnel)

Manajemen
IV.
(Management)

Jasa Umum, dll

V.
(Other Services)

JUMLAH BIAYA (Σ I s/d V)

VI.
(TOTAL COST) (Σ I s/d V)

KOMPONEN BUKAN BIAYA

B.
(NON COST COMPONENT)

JUMLAH NILAI PENAWARAN

C.
(TOTAL QUOTED PRICE)

*) Nilai Jasa dapat diambil dari nilai job order, lelang, atau kontrak.
Capaian Nilai TKDN diatas dinyatakan sendiri ( Self Assessment ) oleh
Dengan huruf ( …………………………………………………..)

tempat,Tanggal
Dinyatakan oleh
…………………
-

…………………
Direktur Utama
 FORMULIR
AT KOMPONEN DALAM NEGERI - JASA LAINNYA
ENT CALCULATION - GENERAL SERVICES)

FORMULIR NO : SC - 12B

Ruko Little China Blok AB7 No. 19 Balikpapan Baru, Balikpapan 76114 Kalimantan Timur

untuk Jasa-jasa Inspeksi Peralatan Statis untuk Daerah Operasi SLO

Perincian Nilai Biaya (Cost Summary)

TOTAL TKDN
Rp / US $ % Rp / US$
d e=b/d f=dxe

- 0.00% -

- 0.00% -

- 0.00% -

- 0.00% -

- 0.00% -

- 0.00% -

-
 LAMPIRAN SC-12B
FORMULIR PERNYATAAN TKDN JASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

- Nama :

- Jabatan :

- Bertindak untuk dan atas nama :

- Alamat :

- Telepon :

- Faksimili :

- Email :

- Status Perusahaan(1) :

- Status Kategori Perusahaan di APDN Jasa(2) :

menyatakan dengan sesungguhnya untuk mengikuti Tender (3) :

- No. Tender :

- Judul Tender :

- Jenis Komoditas Jasa(4) :

- Target Capaian TKDN Jasa(5) :

- Batasan Minimal TKDN :

- Di Kontraktor KKS :

dengan pengutamaan penggunaan barang/jasa dalam negeri untuk Tender dima

- Komitmen TKDN(6) :

- Komitmen Pelaksana Pekerjaan oleh :

Perusahaan Dalam Negeri

- Komitmen Pelaksanaan Pekerjaan :

Di Wilayah Indonesia
Berikut adalah tabel rincian komponen biaya penawaran kami:

KOMPENEN MATA UANG

a b c
a. Komponen Biaya Barang dan Jasa(7)
1. Barang Rp
2. Jasa Rp
Toal Komponen Biaya Barang dan Jasa Rp
b. Komponen non-Biaya Rp
Total Biaya Penawaran Harga Rp
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
ditemukan bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar, maka kami b
dengan PTK007 yang berlaku pada surat pernyataan ini dibuat

Balikpapan, 29 Mei 2015

PT. Kwalita Inspectindo Dinamika

Triola Muslil Siregar

Direktur
 LAMPIRAN SC-12B
LIR PERNYATAAN TKDN JASA

dalam negeri untuk Tender dimaksud sebagai berikut :

BIAYA PENAWARAN TKDN %

d e

679,625,750.00 16.77%
919,495,000.00 100.00%
1,599,120,750.00 64.63%
336,229,250.00
1,935,350,000.00
narnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari,
paikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai
aan ini dibuat