Anda di halaman 1dari 3

Self Assessment

Formulir 4.7. : Rekapitulasi Penilaian TKDN Gabungan Barang dan Jasa

Nama Penyedia Barang/Jasa : PT Delta Median

Alamat : Jl. Soekarno Hatta No.44, Pedurungan Tengah, Kec. Pedurungan, Kota Semarang,
Jawa Tengah

Nama Gabungan barang dan Jasa : Jasa Perancangan, Pengadaan, dan Konstruksi (EPC) Pembangunan Stockyard
Bojonegoro
Pemilik Gabungan barang dan Jasa : PT Pertamina Gas

No. Dokumen Gabungan barang dan Jasa : 3900495815

Biaya Gabungan Barang dan Jasa*) (USD) TKDN (%)


Uraian Pekerjaan TOTAL Barang
KDN KLN Gabungan
(Rp) dan Jasa
(1) (2) (3) (4) (7) (8)
Barang

I. Material Langsung ( Bahan Baku ) 3324654554.84331 - 3,324,654,555 60.00% 6000.00%

II. Peralatan ( Barang Jadi ) - - - 0.00% 0.00%

A. Sub Total Barang 3,324,654,555 - 3,324,654,555 60.00% 6000.00%

Jasa

III. Manajemen Proyek dan Perekayasaan - - 0.00% 0.00%

IV Alat Kerja / Fasilitas`Kerja - - - 0.00% 0.00%

V. Konstruksi dan Fabrikasi 2216436369.89554 - 2,216,436,370 40.00% 4000.00%

VI. Jasa Umum - - - 0.00% 0.00%

B. Sub Total Jasa 2,216,436,370 - 2,216,436,370 40.00% 4000.00%

C. TOTAL Biaya ( A + B ) 5,541,090,925 - 5,541,090,925 0.00% 100.00%

*) Biaya Gabungan Barang dan Jasa dapat diambil dari biaya job order, lelang, atau kontrak.
Capaian nilai TKDN diatas dinyatakan sendiri oleh PT. Delta Median

Formulasi Perhitungan

% TKDN Gabungan Biaya Barang - Biaya Barang Komponen Luar Negeri


=
Barang dan Jasa
Halaman 1 dari 3
% TKDN Gabungan
=
Barang dan Jasa Biaya Gabungan Barang dan Jasa

+
Biaya Jasa - Biaya Jasa Komponen Luar Negeri
Biaya Gabungan Barang dan Jasa

Semarang, 11-05-2021
Dinyatakan Oleh,
PT Delta Median

Halaman 2 dari 3
LAMPIRAN 4.8 : FORMULIR ISIAN DAN CONTOH PENILAIAN CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI
UNTUK ANALISA HARGA SATUAN

(a) Formulir Isian FORMULIR 4.4.7


Nama Penyedia Barang/Jasa : PT Delta Median
Alamat : Jl. Soekarno Hatta No.44, Pedurungan Tengah, Kec. Pedurungan, Kota Semarang, Jawa Tengah
Nama Gabungan barang dan Jasa : Jasa Perancangan, Pengadaan, dan Konstruksi (EPC) Pembangunan Stockyard Bojonegoro
Pemilik Gabungan barang dan Jasa : PT Pertamina Gas
No. Dokumen Gabungan barang dan Jas : ###

HARGA SATUAN (Rupiah)


Spesifikasi / Pemasok / Satuan/ Harga
No. Uraian Pekerjaan Jumlah
(Rupiah)
Material Upah Alat Kerja/Non Upah Total
Kualifikasi Kepemilikan Durasi
LN DN LN DN LN DN LN DN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

Anda mungkin juga menyukai