SURAT EDARAN
Nomor 06/SE/D/2022
TENTANG
A. Umum
Bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 5 ayat (6) dan Pasal 24 Peraturan
Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 4 Tahun 2021
tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Percepatan Peningkatan Tata
Guna Air Irigasi, untuk proses validasi, tata cara pembiayaan, bentuk
bantuan, dan penyaluran bantuan dalam Penyelenggaraan Program
Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi dilakukan sesuai dengan
petunjuk teknis yang ditetapkan oleh Direktur Jenderal Sumber Daya Air.
Dalam rangka memberikan kejelasan dalam Penyelenggaraan Program
Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi bagi Balai Besar Wilayah
Sungai/Balai Wilayah Sungai di Direktorat Jenderal Sumber Daya Air dan
bagi penerima Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi
yang selanjutnya disebut P3-TGAI, perlu ditetapkan Petunjuk Teknis
Penyelenggaraan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi,
dengan ketentuan sebagai berikut:
B. Dasar Pembentukan
1. Peraturan Presiden Nomor 27 Tahun 2020 tentang Kementerian
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2020 Nomor 40);
-2-
D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Surat Edaran ini meliputi:
a. jenis kegiatan P3-TGAI;
b. penerima P3-TGAI;
c. pelaksana P3-TGAI;
d. tahapan penyelenggaraan P3-TGAI;
e. pendanaan;
f. pemantauan dan pelaporan; dan
g. pengaduan masyarakat.
E. Materi Muatan
1. Jenis kegiatan, objek, dan komoditas lahan kegiatan P3-TGAI
a. jenis kegiatan P3-TGAI terdiri atas:
1) rehabilitasi jaringan irigasi;
2) peningkatan jaringan irigasi; dan
3) pembangunan jaringan irigasi.
b. pelaksanaan rehabilitasi jaringan irigasi, peningkatan jaringan
irigasi, dan/atau pembangunan jaringan irigasi meliputi
kegiatan:
1) pengerukan sedimen tanpa menggunakan alat berat pada
saluran pembawa dan/atau saluran pembuang;
2) lining beton, pasangan batu pada saluran pembawa
dan/atau saluran pembuang;
3) box tersier, box kuarter dan bangunan pelengkapnya antara
lain berupa gorong-gorong, bangunan terjun, jembatan
layanan, tangga cuci, tempat mandi hewan;
4) jalan inspeksi pada saluran yang diperbaiki, direhab,
ditingkatkan dan/atau dibangun; atau
5) tanggul pada saluran pembawa dan/atau saluran
pembuang,
untuk irigasi desa, kegiatan rehabilitasi, peningkatan, dan/atau
pembangunan jaringan irigasi dapat berupa bangunan utama,
saluran pembawa, bangunan sadap, bangunan pelengkap dan
pembuangnya.
-4-
F. Ketentuan Lain-Lain
1. P3A, GP3A, dan atau IP3A atau dengan nama lain dalam
melaksanakan tugasnya dibantu oleh Penyelenggara Swakelola.
2. Dalam hal terdapat penyimpangan pelaksanaan kegiatan yang tidak
sesuai dengan rencana kerja yang telah disetujui, Pejabat Pembuat
Komitmen dapat melakukan penangguhan pencairan dana P3-TGAI.
G. Ketentuan Peralihan
Dengan ditetapkannya Surat Edaran ini:
1. Surat Edaran Direktur Jenderal Sumber Daya Air Nomor
04/SE/D/2021 Tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Program
Percepatan Peningkatan Tata Guna Air lrigasi (P3-TGAI)dicabut dan
dinyatakan tidak berlaku; dan
2. Pelaksanaan P3-TGAIyang sedang dalam tahap persiapan sebelurn
ditetapkannya Surat Edaran ini tetap dilaksanakan sesuai dengan
ketentuan yang tercantum dalam Surat Edaran ini.
H. Penutup
Surat Edaran ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Jakarta
-pada tanggal 02 November 2022
DIREKTUR~ENDERALSUMBER DAYAAIR,
- \
DAFTAR SINGKATAN
DAFTAR FORMAT
BAB I
PENDAHULUAN
I. Latar Belakang
P3-TGAI dilaksanakan untuk mendukung salah satu agenda prioritas
pembangunan yang tertuang dalam RPJMN 2020-2025, yaitu memperkuat
infrastruktur untuk mendukung pengembangan ekonomi dan pelayanan
dasar. Perkuatan infrastruktur ditujukan untuk mendukung aktivitas
perekonomian dan mendorong pemerataan pembangunan nasional. Kegiatan
P3-TGAI dilaksanakan secara padat karya melalui pemberdayaan
masyarakat petani dalam rehabilitasi jaringan irigasi, peningkatan jaringan
irigasi, dan/atau pembangunan jaringan irigasi secara partisipatif,
terencana dan sistematis untuk meningkatkan kinerja pengelolaan jaringan
irigasi. Proses pemberdayaan dimulai dari perencanaan, pelaksanaan
konstruksi, pengawasan, dan pengelolaan jaringan irigasi dengan
melibatkan peran serta masyarakat sebagai pelaksana kegiatan.
Sehubungan dengan perkembangan pandemi Corona Virus Disease 2019
(Covid-19), meningkatnya jumlah korban dan kerugian harta benda,
meluasnya cakupan wilayah yang terkena bencana, serta menimbulkan
implikasi pada aspek sosial ekonomi yang luas di Indonesia, diterbitkan
Keputusan Presiden Nomor 12 Tahun 2020 tentang Penetapan Bencana
Nonalam Penyebaran Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) Sebagai
Bencana Nasional.
Untuk menjaga daya beli masyarakat, Pemerintah melakukan dua cara yang
bergerak simultan yakni penyaluran program perlindungan sosial dan
mempercepat pelaksanaan Program Padat Karya Tunai. Selain untuk
memacu pertumbuhan ekonomi dan meningkatkan daya beli masyarakat,
Padat Karya Tunai juga bertujuan mendistribusikan dana hingga ke
desa/pelosok.
- 12 -
II. Sasaran
Sasaran dari P3-TGAI yaitu:
1. Pemberdayaan P3A, GP3A, dan/atau IP3A dalam kegiatan teknis
rehabilitasi jaringan irigasi, peningkatan jaringan irigasi, dan/atau
pembangunan jaringan irigasi;
2. Rehabilitasi jaringan irigasi untuk perbaikan jaringan irigasi guna
mengembalikan fungsi dan pelayanan irigasi seperti semula;
3. Peningkatan jaringan irigasi untuk meningkatkan fungsi dan kondisi
jaringan irigasi yang sudah ada atau kegiatan menambah luas areal
pelayanan pada jaringan irigasi yang sudah ada dengan
mempertimbangkan perubahan kondisi lingkungan daerah irigasi;
dan
4. Pembangunan jaringan irigasi untuk penyediaan jaringan irigasi di
wilayah tertentu yang belum ada jaringan irigasinya.
BAB II
JENIS KEGIATAN P3-TGAI
I. Penerima P3-TGAI
P3-TGAI diberikan kepada:
1. P3A yang merupakan kelembagaan pengelolaan irigasi yang menjadi
wadah petani pemakai air dalam suatu daerah layanan/petak tersier
atau desa yang dibentuk secara demokratis oleh petani pemakai air
termasuk lembaga lokal pengelola irigasi;
2. GP3A yang merupakan kelembagaan sejumlah P3A yang bersepakat
bekerja sama memanfaatkan air irigasi dan jaringan irigasi pada
daerah layanan blok sekunder, gabungan beberapa blok sekunder,
atau satu daerah irigasi;
3. IP3A yang merupakan kelembagaan sejumlah GP3A yang bersepakat
bekerja sama untuk memanfaatkan air irigasi dan jaringan irigasi
pada daerah layanan blok primer, gabungan beberapa blok primer,
atau satu daerah irigasi;
4. P3A, GP3A, dan/atau IP3A atau dengan nama lain sebagai lembaga
pengelola irigasi sesuai penyebutan nama daerah setempat;
yang memenuhi syarat sesuai dengan Pedoman Penyelenggaraan P3-TGAI,
yang ditetapkan oleh PPK serta disahkan oleh Kasatker.
BAB IV PELAKSANA
P3-TGAI
I. Struktur Organisasi
Struktur organisasi dalam pelaksanaan kegiatan P3-TGAI sebagaimana
dapat dilihat pada Gambar 1 berikut:
Gambar 1 :
Struktur Organisasi P3-TGAI
MENTERI PUPR
DIREKTUR JENDERAL
SUMBER DAYA AIR
KONSULTAN
PEJABAT PEMBUAT MANAJEMEN BALAI
PEMERINTAH DESA
KOMITMEN
TENAGA PENDAMPING
Masyarakat Petani P3A, GP3A, dan/atau
MASYARAKAT
IP3A
Keterangan:
Tugas/Perintah
-------- Koordinasi
Mulai
TAHAP PERSIAPAN
Valid
SK Penetapan
Lokasi D.I. P3-TGAI
Sosialisasi Kegiatan
P3-TGAI di Tingkat Pusat
A
A
TAHAP PERSIAPAN
Musyawarah Desa I
Verifikasi
Calon P3A, GP3A,
dan/atau IP3A atau dengan Tidak
nama lain Penerima
P3-TGAI oleh
KMB
Ya
Musyawarah Desa II
TAHAP PERENCANAAN
Verifikasi
Rencana Kerja P3A, GP3A,
Tidak
dan/atau IP3A atau dengan
nama lain oleh
KMB Ya
B
Pelaksanaan, Pemantauan, Pengawasan
TAHAP PELAKSANAAN
dan Perjanjian Kerja Sama
SELESAI
1. Tahap persiapan
Tahap persiapan P3-TGAI terdiri atas:
a. pembentukan TTP
TTP ditetapkan oleh Direktur Jenderal Sumber Daya Air.
b. penyusunan petunjuk teknis penyelenggaraan P3-TGAI
TTP menyusun petunjuk teknis penyelenggaraan P3-TGAI sesuai
dengan ketentuan yang tercantum dalam pedoman penyelenggaraan
P3-TGAI yang ditetapkan oleh Menteri.
Petunjuk teknis penyelenggaraan P3-TGAI tersebut ditetapkan oleh
Direktur Jenderal Sumber Daya Air.
c. pembentukan TPB
TPB dibentuk oleh Kepala BBWS/BWS yang terdiri atas unsur
BBWS/BWS, Dinas Pekerjaan Umum Provinsi atau dengan nama lain
dan Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten/Kota atau dengan nama lain.
Dalam hal di daerah irigasi lokasi P3-TGAI terdapat Pengamat
dan/atau Juru Pengairan, maka keanggotaan TPB dibantu oleh
Pengamat dan/atau Juru Pengairan.
d. penjaringan usulan lokasi daerah irigasi penerima P3-TGAI
Penjaringan usulan lokasi daerah irigasi penerima P3-TGAI
dilaksanakan pada tahun sebelumnya (n-1).
Lokasi daerah irigasi pelaksanaan P3-TGAI ditentukan berdasarkan:
1) Usulan BBWS/BWS
2) Usulan instansi pemerintah daerah; dan/atau
3) Usulan aspirasi masyarakat.
Usulan lokasi daerah irigasi penerima P3-TGAI dari BBWS/BWS
berasal dari usulan P3A/GP3A/IP3A atau dengan nama lain pada
daerah irigasi kewenangan pusat.
Usulan lokasi daerah irigasi dari instansi pemerintah daerah meliputi
usulan dari:
1) Dinas Pekerjaan Umum Provinsi atau dengan nama lain pada
daerah irigasi kewenangan provinsi; atau
2) Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten/Kota atau dengan nama lain
pada daerah irigasi kewenangan kabupaten/kota.
Usulan lokasi daerah irigasi penerima P3-TGAI dari aspirasi
masyarakat ditentukan sebagai berikut:
1) jaringan irigasi tersier pada daerah irigasi kewenangan
pemerintah pusat, provinsi dan/atau kabupaten/kota diusulkan
oleh P3A/GP3A/IP3A atau dengan nama lain; dan
2) jaringan irigasi desa diusulkan oleh Kepala Desa;
Usulan lokasi daerah irigasi penerima P3-TGAI dari instansi
pemerintah daerah; dan/atau aspirasi masyarakat disampaikan
melalui surat resmi kepada kepala BBWS/BWS.
Dalam hal usulan aspirasi masyarakat disampaikan kepada TTP,
maka TTP akan menyampaikan usulan tersebut kepada BBWS/BWS.
Tahapan penjaringan usulan lokasi selanjutnya adalah:
1) BBWS/BWS melakukan rekapitulasi seluruh usulan yang masuk;
2) BBWS/BWS menyampaikan hasil rekapitulasi usulan kepada
TTP;
3) TTP melakukan penyesuaian alokasi masing-masing BBWS/BWS;
4) TTP menyampaikan hasil penyesuaian alokasi ke masing-masing
BBWS/BWS; dan
5) Kepala BBWS/BWS menugaskan TPB untuk melakukan validasi
terhadap calon lokasi daerah irigasi penerima P3-TGAI.
Persyaratan calon lokasi P3-TGAI adalah sebagai berikut:
1) calon lokasi daerah irigasi penerima kegiatan P3-TGAI sesuai
dengan kriteria Petunjuk Teknis Penyelenggaraan P3-TGAI;
2) ketersediaan sumber air;
3) diprioritaskan sudah terbentuk P3A, GP3A, dan/atau IP3A atau
dengan nama lain sesuai syarat dan urutan prioritas penerima
P3- TGAI;
4) tidak tumpang tindih dengan pekerjaan P3-TGAI tahun-tahun
sebelumnya.
Contoh format surat usulan calon lokasi daerah irigasi penerima P3-
TGAI dari kepala desa sebagaimana tercantum dalam Format 3
Lampiran II.
Contoh format surat usulan calon lokasi daerah irigasi penerima P3-
TGAI dari P3A, GP3A, dan/atau IP3A atau dengan nama lain
sebagaimana tercantum dalam Format 4 Lampiran II.
e. validasi calon lokasi daerah irigasi penerima P3-TGAI
Validasi dilaksanakan oleh TPB untuk memastikan kelayakan calon
lokasi daerah irigasi penerima P3-TGAI terhadap:
1. calon lokasi daerah irigasi penerima kegiatan P3-TGAI sesuai
dengan kriteria Petunjuk Teknis Penyelenggaraan P3-TGAI;
2. ketersediaan sumber air;
3. sudah terbentuk P3A, GP3A, dan/atau IP3A atau dengan nama
lain sesuai syarat dan urutan prioritas penerima P3-TGAI; dan
4. tidak tumpang tindih dengan pekerjaan P3-TGAI tahun-tahun
sebelumnya.
Contoh Format Validasi Calon Lokasi Daerah Irigasi Penerima P3-
TGAI
sebagaimana tercantum dalam Format 5 Lampiran II.
f. Usulan BBWS/BWS
Hasil validasi calon lokasi daerah irigasi penerima P3-TGAI
dituangkan dalam berita acara hasil validasi yang disampaikan
kepada kepala BBWS/BWS sebagai usulan calon lokasi penerima P3-
TGAI kepada Direktur Jenderal Sumber Daya Air dengan tembusan
ke Direktur Bina Operasi dan Pemeliharaan.
Contoh format lampiran berita acara validasi calon lokasi daerah
irigasi penerima P3-TGAI sebagaimana tercantum dalam Format 6
Lampiran II.
g. penetapan lokasi daerah irigasi penerima P3-TGAI
Berdasarkan usulan lokasi P3-TGAI oleh Direktur Jenderal Sumber
Daya Air, Menteri menetapkan lokasi daerah irigasi penerima P3-
TGAI. Perubahan penetapan lokasi daerah irigasi penerima P3-TGAI,
dapat dilaksanakan dalam hal:
1) terdapat kesalahan pengetikan nama daerah irigasi, nama
kabupaten/kota, dan/atau nama kecamatan;
2) terdapat perubahan data administrasi;
3) terjadi perubahan jumlah lokasi daerah irigasi;
4) terjadi perubahan urutan prioritas pelaksanaan P3-TGAI;
dan/atau
5) terjadi permasalahan sosial dan/atau permasalahan teknis
sehingga kegiatan P3-TGAI tidak dapat dilaksanakan.
Perubahan penetapan lokasi daerah irigasi penerima P3-TGAI
sebagaimana dimaksud di atas ditetapkan oleh Direktur Jenderal
Sumber Daya Air atas nama Menteri.
h. pengadaan KMP, KMB, dan TPM
Pengadaan KMP, KMB, dan TPM dilakukan melalui mekanisme
pengadaan barang dan jasa berdasarkan peraturan perundang-
undangan mengenai pengadaan barang/ jasa pemerintah.
Untuk pengadaan KMP diproses melalui Satuan Kerja Direktorat
Bina
Operasi dan Pemeliharaan.
Sedangkan untuk pengadaan KMB dan TPM diproses melalui
pengadaan barang dan jasa pada Satuan Kerja BBWS/BWS yang
diberi penugasan untuk melaksanakan P3-TGAI.
i. sosialisasi kegiatan P3-TGAI di tingkat pusat
Setelah ditetapkannya Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat tentang penetapan lokasi daerah irigasi penerima
P3-TGAI, TTP melaksanakan sosialisasi kegiatan P3-TGAI yang
meliputi sosialisasi Pedoman Penyelenggaraan P3-TGAI dan Petunjuk
Teknis P3-TGAI kepada Kepala BBWS/BWS, Kasatker, PPK, dan TPB.
j. pelatihan kepada TPB dan/atau KMB untuk menjadi pelatih
Pelatihan dilaksanakan oleh TTP kepada TPB dan/atau KMB untuk
menjadi pelatih dalam rangka pembekalan pelaksanaan P3-TGAI
kepada TPM.
k. pelatihan kepada TPM
Untuk memberikan pembekalan pendampingan TPM kepada P3A,
GP3A, dan/atau IP3A atau dengan nama lain dalam pelaksanaan P3-
TGAI, TPB melakukan pelatihan kepada TPM dengan difasilitasi oleh
Kasatker.
l. sosialisasi P3-TGAI di tingkat BBWS/BWS
Sosialisasi P3-TGAI di tingkat BBWS/BWS dilaksanakan oleh TPB
kepada camat, kepala desa, pengamat dan juru pengairan pada
daerah irigasi penerima P3-TGAI.
Materi dan topik sosialisasi P3-TGAI meliputi:
1) Penjelasan maksud, tujuan, sasaran dan prinsip pendekatan
P3- TGAI;
2) Penjelasan tahapan persiapan, perencanaan, pelaksanaan dan
tahap penyelesaian P3-TGAI;
3) Penjelasan kriteria usulan rehabilitasi jaringan irigasi,
peningkatan jaringan irigasi, dan/atau pembangunan jaringan
irigasi;
4) Penjelasan sumber dana dan mekanisme penyaluran
dana;
5) Penjelasan tugas dan tanggung jawab penerima P3-TGAI;
dan
6) Penjelasan tentang pakta integritas.
Selain materi dan topik dimaksud di atas, selama masa penanganan
penyebaran Covid-19, TPB juga harus menjelaskan tata cara
pencegahan, penanganan, dan pengendalian penyebaran Covid-19
kepada camat, kepala desa, pengamat dan juru pengairan pada
daerah irigasi penerima P3-TGAI.
Dalam hal diperlukan, BBWS/BWS dapat melibatkan TPM dalam
sosialisasi P3-TGAI di tingkat BBWS/BWS.
m. sosialisasi P3-TGAI di tingkat penerima P3-TGAI
Sosialisasi P3-TGAI di tingkat penerima P3-TGAI dilaksanakan oleh
TPM untuk memberikan penjelasan petunjuk teknis penyelenggaraan
P3-TGAI dan pakta integritas serta tata cara pencegahan,
penanganan, dan pengendalian penyebaran Covid-19 kepada P3A,
GP3A, dan/atau IP3A atau dengan nama lain dan aparatur desa.
Contoh format berita acara sosialisasi P3-TGAI di tingkat penerima
P3- TGAI sebagaimana tercantum dalam Format 7 Lampiran II.
n. musyawarah desa I
Musyawarah desa I dilaksanakan di tingkat desa dengan didampingi
oleh TPM untuk melakukan pemilihan dan penetapan P3A, GP3A,
dan/atau IP3A atau dengan nama lain calon penerima P3-TGAI serta
pembentukan penyelenggara swakelola. Susunan anggota
penyelenggara swakelola agar melibatkan peran perempuan.
Penyelenggara swakelola terdiri atas:
1) Tim Persiapan;
2) Tim Pelaksana; dan
3) Tim Pengawas.
Hasil musyawarah desa I tersebut dituangkan dalam berita acara.
Contoh format berita acara musyawarah desa I sebagaimana
tercantum dalam Format 8 Lampiran II.
Berdasarkan Musyawarah Desa I di atas, ketua P3A, GP3A, dan/atau
IP3A atau dengan nama lain menyampaikan usulan calon penerima
P3-TGAI dan susunan keanggotaan penyelenggara swakelola beserta
dokumen administrasi pendukung lainnya yang diperlukan kepada
PPK.
Usulan calon penerima P3-TGAI disampaikan secara tertulis dengan
melampirkan surat pernyataan kesediaan melaksanakan kegiatan
P3- TGAI secara swakelola.
Pelaksanaan musyawarah desa I dilakukan dengan tetap mengikuti
protokol penanganan penyebaran Covid-19.
Contoh format surat usulan calon penerima P3-TGAI sebagaimana
tercantum dalam Format 9 Lampiran II dan contoh format surat
pernyataan kesediaan melaksanakan kegiatan P3-TGAI secara
swakelola sebagaimana tercantum dalam Format 10 Lampiran II.
o. verifikasi calon P3A, GP3A, dan/atau IP3A atau dengan nama lain
penerima P3-TGAI
Verifikasi calon P3A, GP3A, dan/atau IP3A atau dengan nama lain
penerima P3-TGAI dilakukan oleh KMB.
KMB menyampaikan hasil verifikasi calon P3A, GP3A, dan/atau IP3A
atau dengan nama lain penerima P3-TGAI tersebut kepada PPK.
Verifikasi calon P3A, GP3A, dan/atau IP3A atau dengan nama lain
penerima P3-TGAI tersebut dilakukan dengan memeriksa
kelengkapan administrasi.
Pelaksanaan verifikasi calon P3A, GP3A, dan/atau IP3A atau dengan
nama lain penerima P3-TGAI tersebut, dilakukan untuk memeriksa:
1) keabsahan administrasi identitas calon P3A, GP3A, dan/atau
IP3A atau dengan nama lain penerima P3-TGAI;
2) kelengkapan dan keabsahan data pengurus P3A, GP3A,
dan/atau IP3A atau dengan nama lain (dilengkapi kartu tanda
penduduk masing-masing pengurus yang masih berlaku);
3) nomor rekening pada bank pemerintah atas nama P3A, GP3A,
dan/atau IP3A atau dengan nama lain (bukan bank perkreditan
rakyat dan tidak atas nama perseorangan); dan
4) data pengalaman dan kompetensi P3A, GP3A, dan/atau IP3A
atau dengan nama lain dalam melaksanakan rehabilitasi
jaringan irigasi, peningkatan jaringan irigasi, dan/atau
pembangunan jaringan irigasi.
p. penetapan dan pengesahan P3A, GP3A, dan/atau IP3A atau dengan
nama lain
Berdasarkan hasil verifikasi calon P3A, GP3A, dan/atau IP3A atau
dengan nama lain penerima P3-TGAI yang dilakukan oleh KMB, PPK
melakukan penetapan P3A, GP3A, dan/atau IP3A atau dengan nama
lain penerima P3-TGAI untuk selanjutnya disahkan oleh Kasatker.
Contoh format surat keputusan penetapan P3A, GP3A, dan/atau
IP3A atau dengan nama lain penerima P3-TGAI sebagaimana
tercantum dalam Format 11 Lampiran II.
2. Tahap perencanaan
Pada tahap perencanaan kegiatan, P3A, GP3A, dan/atau IP3A atau
dengan nama lain berkoordinasi dengan Juru/Mantri Pengairan di
wilayahnya.
Tahap perencanaan P3-TGAI terdiri atas:
a. survei kondisi jaringan irigasi
Survei kondisi jaringan irigasi dilaksanakan oleh P3A, GP3A,
dan/atau IP3A atau dengan nama lain dengan didampingi oleh TPM
dengan tujuan untuk pengumpulan data kondisi jaringan irigasi.
Hasil survei kondisi jaringan irigasi akan digunakan untuk
menyusun usulan rehabilitasi jaringan irigasi, peningkatan
jaringan irigasi, dan/atau pembangunan jaringan irigasi, sket
lokasi, sket desain, serta rencana anggaran biaya.
b. musyawarah desa II
Musyawarah desa II dilaksanakan oleh P3A, GP3A, dan/atau IP3A
atau dengan nama lain dengan didampingi oleh TPM. Musyawarah
desa II bertujuan untuk menentukan prioritas usulan rehabilitasi
jaringan irigasi, peningkatan jaringan irigasi, dan/atau
pembangunan jaringan irigasi yang akan dilaksanakan dalam
kegiatan P3-TGAI. Selain itu, musyawarah desa II dilaksanakan
dalam rangka mencapai kesepakatan mengenai:
1). permasalahan jaringan irigasi pada lokasi tersebut;
2). usulan penanganan masalah jaringan irigasi;
3). pemilihan upaya penanganan masalah jaringan irigasi
berdasarkan urutan prioritas; dan
4). perumusan rencana kerja P3A, GP3A, dan/atau IP3A atau
dengan nama lain.
Hasil Musyawarah Desa II dituangkan dalam Berita Acara.
Pelaksanaan musyawarah desa II dilakukan dengan tetap mengikuti
protokol penanganan penyebaran Covid-19.
Contoh format berita acara pelaksanaan musyawarah desa II
sebagaimana tercantum dalam Format 12 Lampiran II.
c. penyusunan rencana kerja P3A, GP3A, dan/atau IP3A atau dengan
nama lain
Penyusunan rencana kerja dilaksanakan oleh P3A, GP3A, dan/atau
IP3A atau dengan nama lain dengan didampingi TPM.
Untuk daerah irigasi kewenangan pusat, provinsi dan/atau
kabupaten/kota, rencana kerja P3A, GP3A, dan/atau IP3A atau
dengan nama lain diketahui oleh Juru Pengairan. Untuk irigasi desa,
rencana kerja P3A, GP3A, dan/atau IP3A atau dengan nama lain
diketahui oleh Kepala Desa/Lurah.
Contoh format penyusunan rencana kerja P3A, GP3A, dan/atau IP3A
atau dengan nama lain sebagaimana tercantum dalam Format 13
Lampiran II.
Rencana kerja P3A, GP3A, dan/atau IP3A atau dengan nama lain
tersebut meliputi:
1) sket lokasi dan sket desain
Contoh format sket lokasi sebagaimana tercantum dalam Format
14 Lampiran II.
2) jenis dan kuantitas kegiatan usulan rehabilitasi jaringan irigasi,
peningkatan jaringan irigasi, dan/atau pembangunan jaringan
irigasi yang akan dilaksanakan, berupa perhitungan volume
pekerjaan
Contoh format perhitungan volume sebagaimana tercantum
dalam Format 15 Lampiran II.
3) rencana anggaran biaya
Contoh format rencana anggaran biaya sebagaimana tercantum
dalam Format 16 Lampiran II.
Rencana anggaran biaya dilampiri:
a). daftar satuan bahan, material, alat bantu, dan tenaga kerja
Contoh format harga satuan bahan, material, alat bantu,
dan tenaga kerja sebagaimana tercantum dalam Format 17
Lampiran II; dan
b). analisa harga satuan
Mekanisme penyusunan analisis harga satuan dilakukan
sesuai peraturan perundang-undangan mengenai analisis
harga satuan.
Contoh format analisa harga satuan sebagaimana
tercantum dalam Format 18 Lampiran II.
4) jadwal pelaksanaan kegiatan P3-TGAI
Contoh format jadwal pelaksanaan kegiatan P3-TGAI
sebagaimana tercantum dalam Format 19 Lampiran II.
d. usulan rencana kerja P3A, GP3A, dan/atau IP3A atau dengan nama
lain
Rencana kerja P3A, GP3A, dan/atau IP3A atau dengan nama lain
beserta lampirannya disampaikan kepada PPK.
e. verifikasi rencana kerja P3A, GP3A, dan/atau IP3A atau dengan
nama lain
Verifikasi rencana kerja P3A, GP3A, dan/atau IP3A atau dengan
nama lain dilaksanakan oleh KMB. Hasil verifikasi rencana kerja
P3A, GP3A, dan/atau IP3A atau dengan nama lain disampaikan
kepada PPK. Pelaksanaan verifikasi rencana kerja P3A, GP3A,
dan/atau IP3A atau dengan nama lain, meliputi:
1) kelengkapan dan kesesuaian rencana kerja P3A, GP3A,
dan/atau IP3A atau dengan nama lain dengan kriteria usulan
rehabilitasi jaringan irigasi, peningkatan jaringan irigasi,
dan/atau pembangunan jaringan irigasi; dan
2) jenis pekerjaan yang diusulkan dalam rencana kerja harus
sesuai dengan kemampuan teknis P3A, GP3A, dan/atau IP3A
atau dengan nama lain;
Hasil verifikasi rencana kerja P3A, GP3A, dan/atau IP3A atau dengan
nama lain dilaporkan kepada PPK.
f. persetujuan rencana kerja P3A, GP3A, dan/atau IP3A atau dengan
nama lain
Berdasarkan hasil verifikasi rencana kerja dari KMB, PPK memeriksa
dan menyetujui rencana kerja P3A, GP3A, dan/atau IP3A atau
dengan nama lain.
3. Tahap pelaksanaan
Tahap pelaksanaan P3-TGAI terdiri atas:
a. penandatanganan pakta integritas dan perjanjian kerja sama.
Penandatanganan pakta integritas dilakukan oleh ketua P3A, GP3A,
dan/atau IP3A atau dengan nama lain dengan diketahui oleh kepala
desa dan PPK.
Pakta integritas dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dengan ketentuan:
1). rangkap pertama disimpan oleh ketua P3A, GP3A, dan/atau IP3A
atau dengan nama lain;
2). rangkap kedua disimpan oleh kepala desa; dan
3). rangkap ketiga disimpan oleh PPK.
Penandatanganan perjanjian kerja sama dilaksanakan oleh PPK
dengan ketua P3A, GP3A, dan/atau IP3A atau dengan nama lain.
Contoh format perjanjian kerja sama sebagaimana tercantum dalam
Format 20 Lampiran II.
b. penyaluran atau pencairan dana P3-TGAI
Penyaluran atau pencairan dana P3-TGAI dilaksanakan sesuai
dengan ketentuan yang tercantum dalam BAB VI.
c. pelaksanaan rehabilitasi jaringan irigasi, peningkatan jaringan
irigasi, dan/atau pembangunan jaringan irigasi
Pelaksanaan rehabilitasi jaringan irigasi, peningkatan jaringan
irigasi, dan/atau pembangunan jaringan irigasi dilaksanakan oleh
P3A, GP3A, dan/atau IP3A atau dengan nama lain secara swakelola
atau tidak dipihakketigakan.
Dalam rangka pencegahan, penanganan, dan pengendalian
penyebaran Covid-19, seluruh rangkaian kegiatan pekerjaan fisik P3-
TGAI harus mengikuti protokol penanganan penyebaran Covid-19.
Proses pelaksanaan rehabilitasi jaringan irigasi, peningkatan jaringan
irigasi, dan/atau pembangunan jaringan irigasi tersebut antara lain:
1). pekerjaan persiapan (misalnya pengukuran lapangan,
pembersihan lapangan, penyiapan lokasi, dan penyediaan
fasilitas kesehatan/fasilitas tambahan dalam rangka
pencegahan, penanganan, dan pengendalian penyebaran Covid-
19);
2). pengadaan material, barang dan tenaga kerja
Pengadaan material dan barang harus sesuai dengan spesifikasi
atau rincian material dan barang yang telah disepakati dan
disetujui dalam rencana kerja P3A, GP3A, dan/atau IP3A atau
dengan nama lain. Material yang akan digunakan harus
diperiksa oleh Tim Pengawas.
Proses pengadaan material dan/atau barang dilakukan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku. Pengadaan material dan/atau barang dapat dibeli
langsung kepada penyedia material dan/atau barang. Alat bukti
untuk pengadaan material, barang dan tenaga kerja berupa:
a). nota pembelian/bukti pembelian untuk pengadaan material
dan/atau barang dengan nilai sampai dengan
Rp10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah); dan
b). kuitansi untuk pengadaan material dan/atau barang
dengan nilai sampai dengan Rp50.000.000,00 (lima puluh
juta rupiah).
Nota pembelian/bukti pembelian dan kuitansi dengan nilai
transaksi di atas Rp5.000.000,00 (lima juta rupiah) dibubuhi
meterai dengan nominal Rp10.000,00 (sepuluh ribu rupiah).
Material harus disimpan sedemikian rupa untuk menjamin
perlindungan kualitas dan mudah diperiksa.
3). pelaksanaan konstruksi
Dalam pelaksanaan konstruksi, dilakukan pengawasan
kuantitas dan kualitas serta memeriksa bahan-bahan yang
ditempatkan, dipindahkan, atau yang terpasang;
4). pengaturan tenaga kerja
Jadwal kebutuhan tenaga kerja harus disesuaikan dengan target
jumlah dan waktu. Bila kondisi pekerjaan diperkirakan tidak
bisa diselesaikan, maka tenaga kerja perlu ditambah.
Jumlah kebutuhan tenaga kerja selama masa penanganan
penyebaran Covid-19 disesuaikan dengan cara membatasi
jumlah pekerja dan menjaga jarak aman antar pekerja minimal 2
(dua) meter antar pekerja;
5). pengendalian waktu (jadwal pekerjaan)
Pengendalian waktu pelaksanaan pekerjaan dilaksanakan sesuai
dengan jadwal pelaksanaan kegiatan.
6). pengendalian dana
Penarikan dana Tahap I dan Tahap II dari rekening P3A, GP3A,
dan/atau IP3A atau dengan nama lain dilakukan secara
bertahap sesuai kebutuhan yang disepakati dalam musyawarah
desa II. Penarikan dana Tahap I dan Tahap II dapat dilakukan
dengan meminta bantuan aparat keamanan untuk menjamin
keamanan P3A, GP3A, dan/atau IP3A atau dengan nama lain.
d. pelaporan dan dokumentasi
Pelaporan dan dokumentasi pelaksanaan P3-TGAI dilakukan oleh
P3A, GP3A, dan/atau IP3A atau dengan nama lain dengan
didampingi TPM.
Hasil pelaporan dan dokumentasi disampaikan kepada PPK.
e. tahap pengawasan
1) pengawasan
Pengawasan pekerjaan dilakukan oleh P3A, GP3A, dan/atau
IP3A atau dengan nama lain melalui Tim Pengawas untuk
mengawasi pekerjaan mulai dari tahap persiapan sampai
dengan tahap penyelesaian kegiatan.
Pengawasan tersebut meliputi pengawasan administrasi,
pengawasan teknis, dan pengawasan keuangan.
Pengawasan administrasi, pengawasan teknis, dan pengawasan
keuangan tersebut dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut:
a) pengawasan administrasi yang dilakukan terhadap
dokumentasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan;
b) pengawasan teknis terhadap hasil pelaksanaan pekerjaan
untuk mengetahui realisasi fisik pekerjaan lapangan,
meliputi:
i) pengawasan terhadap bahan meliputi pengadaan,
pemakaian, dan sisa bahan;
ii) pengawasan terhadap penggunaan peralatan atau
suku cadang untuk menghindari tumpang tindih
pemakaian di lapangan;
iii) pengawasan terhadap penggunaan tenaga kerja atau
ahli agar pelaksanaan pekerjaan sesuai yang
direncanakan; dan
c) pengawasan keuangan yang mencakup cara pembayaran
serta efisiensi dan efektifitas penggunaan keuangan.
2) tindak lanjut pengawasan
Dalam hal berdasarkan hasil pengawasan administrasi,
pengawasan teknis, dan pengawasan keuangan tersebut
ditemukan penyimpangan pelaksanaan pekerjaan yang tidak
sesuai dengan rencana kerja yang disetujui, PPK segera
mengambil tindakan:
a) membuat surat teguran tertulis kepada P3A, GP3A,
dan/atau IP3A atau dengan nama lain penerima P3-TGAI
dengan tembusan kepada Kepala Balai Besar Wilayah
Sungai/Balai Wilayah Sungai dan Kepala Desa selaku
Pembina P3A, GP3A, dan/atau IP3A atau dengan nama
lain; dan/atau
b) melakukan penangguhan pembayaran sampai dengan
adanya penyelesaian permasalahan.
4. Tahap penyelesaian kegiatan
Tahap penyelesaian kegiatan P3-TGAI terdiri atas:
a. musyawarah desa III
Musyawarah desa III diawali dengan pelaksanaan survei oleh P3A,
GP3A, dan/atau IP3A atau dengan nama lain terhadap pekerjaan
fisik yang telah mencapai 100% (seratus persen).
Musyawarah desa III dilaksanakan dalam rangka melaporkan hasil
pekerjaan P3-TGAI oleh penyelenggara swakelola kepada anggota
P3A, GP3A, dan/atau IP3A atau dengan nama lain. Musyawarah
desa III dilaksanakan dalam hal:
1). kondisi pada saat seluruh jenis kegiatan dinyatakan telah
selesai dilaksanakan (100%); dan
2). rangkuman penggunaan dana, dan pelaksanaan kegiatan P3A,
GP3A, dan/atau IP3A atau dengan nama lain.
Hasil musyawarah desa dituangkan dalam bentuk berita acara
musyawarah desa III.
Pelaksanaan musyawarah desa III dilakukan dengan tetap mengikuti
protokol penanganan penyebaran Covid-19.
Contoh format berita acara musyawarah desa III sebagaimana
tercantum dalam Format 21 Lampiran II.
b. laporan penyelesaian pelaksanaan kegiatan P3-TGAI
Laporan penyelesaian pelaksanaan kegiatan P3-TGAI disusun oleh
P3A, GP3A, dan/atau IP3A atau dengan nama lain untuk
disampaikan kepada PPK.
Contoh format laporan penyelesaian pelaksanaan kegiatan P3-TGAI
sebagaimana tercantum dalam Format 22 Lampiran II.
Laporan penyelesaian pelaksanaan kegiatan P3-TGAI melampirkan:
1). laporan kemajuan penyelesaian pekerjaan fisik yang telah
mencapai 100% (seratus persen) yang dibuktikan dengan berita
acara pemeriksaan hasil pekerjaan P3-TGAI.
Contoh format laporan kemajuan penyelesaian pekerjaan P3-
TGAI sebagaimana tercantum dalam Format 23 Lampiran II;
Contoh format berita acara pemeriksaan hasil pekerjaan P3-
TGAI sebagaimana tercantum dalam Format 24 Lampiran II;
2). foto dokumentasi pelaksanaan pekerjaan 100% (seratus persen);
3). berita acara musyawarah desa III;
4). data pendukung posisi progres 50% (lima puluh persen) sampai
dengan 100% (seratus persen) berupa:
a). Catatan harian, terdiri atas:
(1) catatan harian penggunaan bahan; dan
(2) catatan harian kondisi cuaca.
I. Sumber Dana
Pendanaan P3-TGAI bersumber dari anggaran pendapatan dan belanja
negara tahun anggaran berjalan dalam:
a. DIPA Satuan Kerja Direktorat Bina Operasi dan Pemeliharaan; dan
b. DIPA Satuan Kerja yang diberi penugasan untuk melaksanakan P3-
TGAI di tingkat BBWS/BWS.
I. Pemantauan
Pemantauan dilaksanakan secara berjenjang dimulai dari P3A, GP3A,
dan/atau IP3A atau dengan nama lain sampai dengan TTP.
Pemantauan pelaksanaan P3-TGAI dilaksanakan bersama oleh seluruh
anggota P3A, GP3A, dan/atau IP3A atau dengan nama lain dan kepala
desa yang bersangkutan.
PPK/Satuan Kerja yang diberi penugasan untuk melaksanakan P3-TGAI
melakukan pemantauan pelaksanaan P3-TGAI di wilayah kerjanya
bersama dengan TPB dan KMB.
TTP bersama KMP melakukan pemantauan P3-TGAI dalam lingkup
nasional.
II. Pelaporan
Pelaporan dilaksanakan secara berjenjang mulai dari P3A, GP3A,
dan/atau IP3A atau dengan nama lain, PPK, Kasatker, Kepala
BBWS/BWS, Direktur Bina Operasi dan Pemeliharaan, sampai Direktur
Jenderal Sumber Daya Air. Selain itu TPM, KMB, dan KMP juga
melaksanakan pelaporan secara berjenjang sesuai tugas masing-masing.
Ketentuan pelaporan P3-TGAI sebagai berikut:
1. Pelaporan oleh P3A, GP3A, dan/atau IP3A atau dengan nama lain
Seluruh laporan disusun oleh P3A, GP3A, dan/atau IP3A atau
dengan nama lain, terdiri atas:
a. catatan harian, meliputi catatan harian penggunaan bahan dan
catatan harian kondisi cuaca;
b. absensi harian tenaga kerja;
c. laporan 2 (dua) mingguan dan laporan bulanan, berupa laporan
kemajuan penyelesaian pekerjaan;
d. laporan keuangan/buku kas, dengan dilampirkan salinan bukti
pembelian (nota)/kuitansi; dan
e. dokumentasi pelaksanaan P3-TGAI, berupa foto dokumentasi
pelaksanaan pekerjaan fisik P3-TGAI di lapangan, sekurang-
kurangnya pada saat pekerjaan fisik lapangan mencapai 0%,
50% dan 100%.
2. Pelaporan oleh TPM, KMB dan KMP
Laporan dilaksanakan secara berjenjang mulai dari TPM di tingkat
desa, KMB di tingkat BBWS/BWS, dan KMP di tingkat Pusat.
a. pelaporan oleh TPM
Laporan TPM secara garis besar terdiri atas:
1) catatan harian;
2) laporan 2 (dua) mingguan;
3) laporan bulanan; dan
4) dokumentasi pelaksanaan Pekerjaan Lapangan.
Dokumentasi pelaksanaan P3-TGAI oleh P3A, GP3A, dan/atau
IP3A atau dengan nama lain paling sedikit meliputi kegiatan
sosialisasi masyarakat, musyawarah desa I, survei lokasi,
musyawarah desa II, kondisi fisik 0%, kondisi fisik 50%, kondisi
fisik 100%, musyawarah desa III.
b. pelaporan oleh KMB
Jenis laporan KMB disusun sesuai yang dipersyaratkan dalam
KAK.
Laporan bulanan KMB terhadap pelaksanaan P3-TGAI yang
dilaksanakan oleh P3A, GP3A, dan/atau IP3A atau dengan nama
lain meliputi:
1) progres pelaksanaan fisik, keuangan dan penyerapan
tenaga kerja (HOK) dari masing-masing P3A, GP3A,
dan/atau IP3A atau dengan nama lain;
2) catatan masalah yang terjadi di setiap P3A, GP3A, dan/atau
IP3A atau dengan nama lain beserta upaya penanganan
yang telah dan akan dilakukan;
3) pengaduan masyarakat yang terjadi; dan
4) dokumentasi progres kegiatan per masing-masing P3A,
GP3A, dan/atau IP3A atau dengan nama lain paling sedikit
pada saat progres fisik 0%, 50% dan 100%.
c. pelaporan oleh KMP
Jenis laporan KMP disusun sesuai yang dipersyaratkan dalam
KAK.
Laporan KMP merupakan laporan pelaksanaan P3-TGAI secara
nasional yang bersumber dari laporan KMB.
3. Pelaporan oleh PPK
Jenis laporan PPK dalam pelaksanaan P3-TGAI meliputi:
a. laporan tengah bulanan dan akhir bulanan kepada Kasatker
mengenai progres fisik dan keuangan, dilengkapi dengan foto
dokumentasi pelaksanaan kegiatan P3-TGAI serta laporan yang
bersifat khusus;
b. dokumentasi kegiatan berupa foto paling sedikit pada saat
progres fisik 0%, 50% dan 100% dan sampel video sebelum
pelaksanaan, pada saat dilakukan pelaksanaan kegiatan dan
pada saat selesai pelaksanaan kegiatan P3-TGAI; dan
c. pencatatan hasil pelaksanaan pekerjaan P3-TGAI termasuk
output (buah/m), outcome (ha) dan penyerapan tenaga kerja
(HOK).
4. Pelaporan oleh Kasatker.
Kasatker menyampaikan laporan bulanan pelaksanaan kegiatan P3-
TGAI berdasarkan laporan dari PPK kepada Kepala BBWS/BWS
dengan tembusan kepada TTP.
Laporan Kasatker berisikan progres fisik, progres keuangan dan
permasalahan, dilengkapi dengan foto dokumentasi pelaksanaan
kegiatan P3-TGAI, serta laporan yang bersifat khusus (bila ada) yang
telah dibuat oleh PPK.
Kasatker membuat Laporan Akhir Pelaksanaan, yang berisi seluruh
proses penyelenggaraan P3-TGAI, termasuk output (buah/m),
outcome (ha) dan penyerapan tenaga kerja (HOK).
5. Pelaporan oleh TPB
TPB menyusun dan menyampaikan laporan pelaksanaan P3-TGAI di
tingkat balai kepada Kepala Balai Besar/Balai Wilayah Sungai,
dengan tembusan kepada Dinas Pekerjaan Umum Provinsi atau
dengan nama lain, dan Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten/Kota atau
dengan nama lain paling sedikit 1 (satu) kali dalam setahun atau
apabila sewaktu-waktu diperlukan.
6. Pelaporan oleh TTP
TTP menyusun dan menyampaikan laporan pelaksanaan P3-TGAI di
tingkat pusat kepada Direktur Jenderal Sumber Daya Air paling
sedikit 1 (satu) kali dalam setahun atau apabila sewaktu-waktu
diperlukan.
BAB VIII
PENGADUAN MASYARAKAT
4. Akuntabilitas
Proses kegiatan pengelolaan pengaduan dan masalah serta tindak
lanjutnya harus dipertanggungjawabkan kepada masyarakat sesuai
dengan ketentuan dan prosedur yang berlaku.
5. Obyektif
Penanganan pengaduan ditangani secara objektif, yang artinya pengaduan
pengaduan yang muncul harus selalu diuji kebenarannya melalui
mekanisme uji silang, sehingga tindakan yang dilakukan sesuai dengan
data yang sebenarnya. Tindakan yang dilakukan bukan berdasarkan
pemibakan kepada salah satu pihak, melainkan pemihakan pada prosedur
yang semestinya.
Nama :
Kelembagaan ............... ..........................
P3A/ Legalitas :
Badan Hukum/SK Kepala Daerah/Akta Notaris *)
C. GP3A/IP3A
atau dengan AD/ART : Ada/ Tidak ada *)
nama lain No/Tanggal/Tahun
:
Pendirian ............... ..........................
NPWP : Ada/ Tidak ada *)
POTENSI LOKASI
Kewenangan
Irigasi Desa Pusat/ Prov/
Kab/Kota
Uraian Tahun
Bangunan Bangunan Sal. Sal. Sal. Sal.
Sal. Tersier
Utama Pelengkap Induk Sekunder Tersier Pembu-
(m)
(bh) (bh) (m) (m) (m) ang (m)
2016
2017
Sudah 2018
Dilaksanakan P3- 2019
TGAI 2020
2021
Dst.
Masih Perlu
Kegiatan P3-TGAI
Keterangan :
1. *) : pilih salah satu
2. Dilengkapi foto kondisi jaringan irigasi dan potensi lahan
(......................)
- 62 -
Format 2. : Contoh Format surat pernyataan belum terbentuk P3A atau dengan
nama lain
SURAT PERNYATAAN
dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa sampai dengan saat ini pada daerah
irigasi ……………, Desa ……………, Kecamatan ……………, Kabupaten ……………,
Provinsi ……………, benar-benar belum terbentuk Perkumpulan Petani Pemakai Air
(P3A) atau dengan nama lain sebagai lembaga pengelola irigasi di tingkat petani.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
(…………………………………..) (…………………………………..)
Keterangan:
*) untuk daerah irigasi kewenangan pemerintah pusat, pemerintah daerah provinsi,
atau pemerintah daerah kabupaten/kota
Format 3. : Contoh Format Surat Usulan Calon Lokasi Daerah Irigasi Penerima
P3-TGAI Dari Kepala Desa
Kepada Yth.
Kepala BBWS/BWS .............
Bersama ini kami yang mengusulkan rehabilitasi jaringan irigasi, peningkatan jaringan
irigasi, dan/atau pembangunan jaringan irigasi P3-TGAI pada:
1. - Daerah Irigasi : ……………………………………..
- Desa/Kelurahan : ……………………………………..
- Kecamatan : ……………………………………..
- Kabupaten : ……………………………………..
- Potensi lahan ada : ……… ha
- Sumber air : ……… (ada / tidak ada) *)
- Jenis komonditas utama : ……… (Padi/ palawija/ hortikultura/ perkebunan) **)
2. - Daerah Irigasi : ……………………………………..
- Desa/Kelurahan : ……………………………………..
- Kecamatan : ……………………………………..
- Kabupaten : ……………………………………..
- Potensi lahan ada : ……… ha
- Sumber air : ……… (ada / tidak ada) *)
- Jenis komonditas utama : ……… (Padi/ palawija/ hortikultura/ perkebunan) **)
3. Dst...
dengan data inventarisasi P3A, GP3A, dan/atau IP3A atau dengan nama lain sebagai
berikut.
Nama P3A, GP3A, dan/atau IP3A atau
No Legalitas Tahun Pendirian
dengan nama lain
1
2
3
Dst.
Keterangan Legalitas :
a. Berbadan hukum; atau
b. Surat Keputusan Kepala Daerah; atau
c. Akta Notaris.
Demikianlah usulan ini kami buat untuk menjadi perhatian.
Keterangan : (………………..)
*) Pilih salah satu Nama Lengkap
**) Sesuai kondisi lapangan
- 64 -
Format 4. : Contoh Format Surat Usulan Calon Lokasi Daerah Irigasi Penerima
P3-TGAI dari P3A, GP3A dan/atau IP3A atau Dengan Nama Lain
Kepada Yth.
Kepala BBWS/BWS .............
(………………………………..)
Nama Lengkap
Keterangan :
*) Pilih salah satu
**) Sesuai kondisi lapangan
- 65 -
Format 5. : Contoh Format Validasi Calon Lokasi Daerah Irigasi Penerima P3-TGAI
Nama :
Kelembagaan ....................................
P3A/ Legalitas :
Badan Hukum/SK Kepala Daerah/Akta Notaris*)
A. GP3A/IP3A
atau dengan AD/ART : Ada/ Tidak ada *)
nama lain No/Tanggal/ Tahun
:
Pendirian ....................................
NPWP : Ada/ Tidak ada *)
Jenis : P3A/GP3A/IP3A *)
Nama : ....................................
Kelembagaan
P3A/ Legalitas : Badan Hukum/SK Kepala Daerah/Akta Notaris*)
11 B. GP3A/IP3A
atau dengan AD/ART : Ada/ Tidak ada *)
nama lain No/Tanggal/ Tahun
:
Pendirian ......................................
NPWP : Ada/ Tidak ada *)
Nama :
Kelembagaan ......................................
P3A/ Legalitas :
Badan Hukum/SK Kepala Daerah/Akta Notaris*)
C. GP3A/IP3A
atau dengan AD/ART : Ada/ Tidak ada *)
nama lain No/Tanggal/ Tahun
:
Pendirian ......................................
NPWP : Ada/ Tidak ada *)
12 Jenis Komoditas :
....................................
Tidak tumpang tindih dengan pekerjaan P3-
13 : Ya/ Tidak *)
TGAI tahun-tahun sebelumnya
14 Keterangan :
....................................
Keterangan :
1. *) : pilih salah satu
2. Dilengkapi foto kondisi jaringan irigasi dan potensi lahan
(......................) (......................)
- 66 -
Format 6. : Contoh Format Lampiran Berita Acara Validasi Calon Lokasi Daerah Irigasi Penerima P3-TGAI
Jenis Komoditas
dengan nama lain tindih
Sumber dengan
Kewenangan
No Air (Ada/ pekerjaan Keterangan
Pendirian
Jenis Irigasi
Legalitas
Nama Daerah Irigasi
Tahun
NPWP
Nama Nama Nama (Permukaan/ Tidak ada) P3-TGAI
Daerah (Pusat/ Prov/
Kabupaten Kecamatan Desa Rawa/ Air Tanah/ tahun-
Irigasi Kab./ Kota/
Pompa/ Tambak) tahun
Desa) sebelumnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
I Provinsi …………..
II Provinsi …………..
Keterangan :
➢ Kolom 9 diisi : Badan Hukum/ SK Kepala Daerah/ Akta Notaris
➢ Kolom 12 diisi : Padi Sawah/Hortikultura/Palawija/Tanaman Perkebunan/Perhutanan/Tidak Ada Komoditas
➢ Kolom 13 diisi : Ya atau Tidak
➢ Dilampiri foto dokumentasi lokasi calon penerima P3-TGAI.
(………………………………………..)
NIP. ………………………………
- 67 -
Berkaitan dengan pelaksanaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi
(P3-TGAI) Tahun ..............., di D.I. ..............., Desa ..............., Kecamatan ...............,
Kabupaten ..............., Provinsi ..............., maka pada hari ini :
Hari dan Tanggal : ……………………………………………………
Waktu : pukul …………… s.d. …….…………….............
Tempat : …………………………………………………....
telah diselenggarakan sosialisasi yang dihadiri oleh petani dan tokoh masyarakat
sebagaimana tercantum dalam daftar hadir peserta terlampir.
Materi atau topik yang dibahas dalam sosialisasi ini serta yang bertindak selaku
unsur pemimpin rapat adalah:
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh tanggung jawab
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
(………………………………………..) (………………………………………..)
Nama Lengkap Nama Lengkap
Mengetahui:
Kepala Desa ........
(………………………………………..)
Nama Lengkap
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
Dst.
DAFTAR HADIR
Jenis Usia
Organisasi/ Tanda
No Nama Alamat Kelamin
Jabatan (Tahun) Tangan
(L/P)
Keterangan :
- L : Laki-Laki
- P : Perempuan
( ………………………………… )
Format 8. : Contoh Format Berita Acara Musyawarah Desa I
Berkaitan dengan pengelolaan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi
(P3-TGAI) Tahun ..............., di D.I. ..............., Desa ..............., Kecamatan ...............,
Kabupaten ..............., Provinsi ..............., maka pada hari ini :
telah diselenggarakan Musyawarah Desa I yang dihadiri oleh petani dan tokoh
masyarakat sebagaimana tercantum dalam daftar hadir peserta terlampir.
Materi atau topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa I serta yang bertindak
selaku unsur pemimpin rapat adalah:
A. Materi atau Topik
▪ Memilih dan menetapkan P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain sebagai
pelaksana kegiatan P3-TGAI;
▪ Membentuk Penyelenggara Swakelola yang terdiri atas Tim Persiapan, Tim
Pelaksana dan Tim Pengawas; dan
▪ Menetapkan lokasi sekretariat P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain dan
lokasi pemasangan papan informasi untuk kegiatan P3-TGAI.
b. Tim Pelaksana :
-
….......................................................................................................................
-
….......................................................................................................................
d. Tim Pengawas :
-
….......................................................................................................................
- ….......................................................................................................................
3. Menetapkan lokasi sekretariat pelaksana P3-TGAI di ............... dan
lokasi pemasangan papan informasi untuk kegiatan P3-TGAI di ...............
4. P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) terpilih melalui Ketua P3A, GP3A, IP3A
atau dengan nama lain*) akan mengusulkan hasil Musyawarah Desa I kepada PPK.
(………………………………………..) (………………………………………..)
Nama Lengkap Nama Lengkap
Mengetahui :
Kepala Desa .........
(………………………………………..)
Nama Lengkap
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
Dst.
Jenis Usia
Organisasi/ Tanda
No Nama Alamat Kelamin
Jabatan (Tahun) Tangan
(L/P)
Keterangan :
- L : Laki-Laki
- P : Perempuan
( ………………………………… )
Format 9. : Contoh Format Surat Usulan Calon Penerima P3-TGAI
SURAT USULAN CALON PENERIMA P3-TGAI
DAERAH IRIGASI ............................ TAHUN
..........
Nomor : ........................................
Tanggal: .........................................
Kepada Yth.
PPK ............
Satuan Kerja .............
Menindaklanjuti Berita Acara Musyawarah Desa I tentang pemilihan dan penetapan P3A,
GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) calon penerima P3-TGAI dan pembentukan
Penyelenggara Swakelola yang telah dilaksanakan pada tanggal ........, bersama ini kami
sampaikan Surat Usulan Calon Penerima P3-TGAI adalah P3A, GP3A, IP3A atau dengan
nama lain*) .............. pada Lokasi Daerah irigasi (D.I.) ........, Desa ........, Kecamatan
........, Kabupaten/Kota ........ Provinsi........
Susunan pengurus P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) ....... adalah sebagai
berikut:
a. Ketua : ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP)
b. Sekretaris : ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP)
c. Bendahara : ........ (nama lengkap); ............ (nomor KTP)
Susunan Penyelenggara Swakelola P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*)
............. sebagai berikut:
Tim Persiapan : ................................................................................
Tim Pelaksana : ................................................................................
Tim Pengawas : ................................................................................
Bersama ini kami lampirkan dokumen administrasi pendukung antara lain:
1. Kelengkapan administrasi identitas P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) yakni:
- Badan Hukum pendirian P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*); atau
- Surat Keputusan Kepala Daerah pendirian P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama
lain*; atau
- Akta Notaris pendirian P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain
2. Salinan buku rekening pada bank pemerintah atas nama P3A, GP3A, IP3A atau
dengan nama lain*) (bukan bank perkreditan rakyat dan tidak atas nama perorangan);
3. Data pengalaman dan kompetensi P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) dalam
melaksanakan pekerjaan rehabilitasi/peningkatan/pembangunan jaringan irigasi;
4. Surat Pernyataan Kesediaan P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) dalam
melaksanakan kegiatan P3-TGAI secara swakelola yang ditandatangani oleh Ketua
P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama
lain*);
5. Data pengurus dan anggota P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*), dilengkapi
salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP);
6. Berita Acara Musyawarah Desa I; dan
7. Daftar hadir Musyawarah Desa I.
Demikianlah surat usulan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
(………………………………………..)
Nama Lengkap
Mengetahui:
Tenaga Pendamping Masyarakat
(………………………………………..)
Nama Lengkap
Keterangan: *) pilih salah satu
Format 10. : Contoh Format Surat Pernyataan Kesediaan Melaksanakan Kegiatan
P3-TGAI Secara Swakelola
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MELAKSANAKAN KEGIATAN P3-TGAI SECARA
SWAKELOLA
(.......................................)
Nama Lengkap
TENTANG
PENETAPAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR/GABUNGAN PERKUMPULAN
PETANI PEMAKAI AIR/INDUK PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR ATAU
DENGAN NAMA LAIN PENERIMA PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA
GUNA AIR IRIGASI DI BALAI BESAR WILAYAH SUNGAI/BALAI WILAYAH SUNGAI
.....
TAHUN ANGGARAN .....
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN .....
SATUAN KERJA ......
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN ..... SATUAN KERJA
..... TENTANG PENETAPAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI
AIR/GABUNGAN PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR/INDUK
PERKUMPULAN PETANI PEMAKAI AIR ATAU DENGAN NAMA LAIN
PENERIMA PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA GUNA
AIR IRIGASI DI BALAI BESAR WILAYAH SUNGAI/ BALAI WILAYAH
SUNGAI ..... TAHUN ANGGARAN .....
KESATU : A. Menetapkan Perkumpulan Petani Pemakai Air/ Gabungan
Perkumpulan Petani Pemakai Air/Induk Perkumpulan Petani
Pemakai Air atau dengan nama lain*) penerima Program
Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi yang selanjutnya
disebut P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) penerima P3-
TGAI di Balai Besar Wilayah Sungai/ Balai Wilayah Sungai .....
Tahun Anggaran ...... yang nama dan ketua P3A, GP3A, IP3A
atau dengan nama lain*), lokasi P3A, GP3A, IP3A atau dengan
nama lain*), besaran dana yang diterima dari P3-TGAI, nama
bank, nomor rekening serta nama pemilik rekening
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
B. P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) penerima P3-TGAI
sebagaimana dimaksud pada huruf A, diberikan dana P3-TGAI
untuk pelaksanaan rehabilitasi jaringan irigasi, peningkatan
jaringan irigasi, dan/atau pembangunan jaringan irigasi pada
Balai Besar Wilayah Sungai/Balai Wilayah Sungai ...............
KEDUA : A. Besaran dana P3-TGAI sebagaimana dimaksud pada DIKTUM
KESATU huruf B, diberikan sesuai dengan Rencana Kerja
Perkumpulan Petani Pemakai Air, Gabungan Petani Pemakai Air
atau Induk Petani Pemakai Air yang atau dengan nama lain*)
yang telah mendapatkan persetujuan dari Pejabat Pembuat
Komitmen.
B. Dana P3-TGAI sebagaimana dimaksud pada huruf A, harus
digunakan sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam
Rencana Kerja P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*).
KETIGA : Penyediaan dana P3-TGAI sebagaimana dimaksud pada DIKTUM
KEDUA dibebankan pada DIPA Satuan Kerja ………….... Tahun
Anggaran …………....
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
(………………………………………..) (………………………………………..)
NIP. : ........................................ NIP. : ........................................
Lampiran I :
Nomor : .............................
Tanggal : .............................
II Nama P3A, GP3A, IP3A atau Daerah Irigasi : ........................ Rp ............................... Nama Bank : ......................................
dengan nama lain*) Desa : ........................ Cabang/Capem/KK*) : .....................................
....................................... Kecamatan : ........................ . Nomor Rekening :
Nama Ketua Kabupaten : ........................ ...................................... Atas Nama :
....................................... ......................................
III Dst.
( ...................................................... ) ( ...................................................... )
Nip. : ............................................ Nip. : ............................................
telah diselenggarakan Musyawarah Desa II yang dihadiri oleh P3A, GP3A, IP3A atau
dengan nama lain*) dan tokoh masyarakat sebagaimana tercantum dalam daftar
hadir peserta terlampir.
Materi atau topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa II ini serta yang
bertindak selaku unsur pemimpin rapat adalah:
Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik di atas,
selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang
ditetapkan menjadi keputusan akhir dari Musyawarah Desa II, yaitu :
................................................................................................................................
...............................................................................................................................
.
...............................................................................................................................
.
...............................................................................................................................
.
...............................................................................................................................
.
...............................................................................................................................
.
...............................................................................................................................
.
................................................................................................................................
...............................................................................................................................
.
...............................................................................................................................
.
- 79 -
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
(………………………………………..) (………………………………………..)
Nama Lengkap Nama Lengkap
Mengetahui :
Kepala Desa ..........
(………………………………………..)
Nama Lengkap
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
Dst.
Kegiatan : ………………………………………………………….…………
Jenis Usia
Organisasi/ Tanda
No Nama Alamat Kelamin
Jabatan (Tahun) Tangan
(L/P)
Keterangan :
- L : Laki-Laki
- P : Perempuan
( ………………………………… )
Nama Lengkap
Kepada Yth.
PPK .....
Satuan Kerja .......
Dengan Hormat,
Kami, yang bertandatangan di bawah ini selaku penerima dana kegiatan P3-TGAI,
dengan ini menyatakan bahwa kami mampu melaksanakan pekerjaan secara teknis
dan mengusulkan Rencana Kerja P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) sebagai
berikut:
A. Deskripsi P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) (yang akan melaksanakan
pekerjaan)
1. Nama P3A, GP3A, IP3A
atau dengan nama lain*) : ...............................
2. Legalitas : berbadan hukum, atau SK Kepala Daerah, atau
Akta Notaris *)
3. No./Tgl. Legalitas : …………….; Tanggal:……….
B. Profil Daerah Irigasi pada wilayah kerja P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama
lain*)
1. Gambaran Umum yang berisi kondisi daerah irigasi pada wilayah kerja P3A,
GP3A, IP3A atau dengan nama lain*)
2. Kebutuhan rehabilitasi jaringan irigasi, peningkatan jaringan irigasi dan/atau
pembangunan jaringan irigasi berdasarkan hasil survei lapangan meliputi:
a. ……………
b. ……………
c. ……………
d. Dst
3. Berdasarkan Musyawarah Desa II dengan mempertimbangkan skala prioritas,
maka ditetapkan kegiatan yang akan dilaksanakan adalah:
a. .…………
b. ………….
c. ………….
d. Dst
( ……………………………….. )
Nama Lengkap
Disusun Oleh :
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Persiapan
( ............................. ) ( ............................. )
Nama Lengkap Nama Lengkap
Mengetahui :
Juru Pengairan/Kepala Desa ***)
( ............................. )
Nama Lengkap
( ……………………………….. ) ( ……………………………….. )
NIP. ……………….
Keterangan:
*) untuk daerah irigasi kewenangan pusat, provinsi, dan/atau kabupaten/kota ditandatangani oleh Juru/Mantri Pengairan dan
untuk irigasi desa ditandatangani oleh Kepala Desa
- 85 -
SKETSA PERHITUNGAN
Saluran Trapesium
- 86 -
SKETSA PERHITUNGAN
Box Tersier
Box Kuarter
......(tempat), .........(tgl.)
Dibantu, Dibuat, Tim
Tenaga Pendamping Masyarakat Persiapan
( .............................. ) ( .............................. )
Nama Lengkap Nama Lengkap
Diusulkan,
Ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama
lain*) ...................
JUMLAH
Terbilang : ...............................................
......(tempat), .......(tgl.)
Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Persiapan
( ............................ ) ( ............................ )
Nama Lengkap Nama Lengkap
Diusulkan,
Ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*)
3 Pekerja OH
......(tempat), .........(tgl.)
Dibantu, Dibuat, Tim
Tenaga Pendamping Masyarakat Persiapan
( .............................. )
( .............................. )
Nama Lengkap Nama Lengkap
Diusulkan,
Ketua P3A, GP3A, IP3A dengan nama lain*)
...................
( .............................. )
Nama Lengkap
A TENAGA
1. .................................. ............... ............... ...............
2. .................................. ............... ............... ...............
B BAHAN
...............
C PERALATAN
............... ............... ............... ...............
......(tempat), .........(tgl.)
Dibantu, Dibuat, Tim
Tenaga Pendamping Masyarakat Persiapan
( .............................. ) ( .............................. )
Nama Lengkap Nama Lengkap
Diusulkan,
Ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama
lain*) ...................
( .............................. )
Nama Lengkap
Keterangan :
*) pilih salah Satu
**) AHSP-SDA, disusun sesuai peraturan perundang-undangan mengenai
analisis harga satuan
Format 19. : Contoh Format Jadwal Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI
I Pekerjaan Persiapan
a. ..................
b. ..................
c. ..................
II Pekerjaan Fisik
1 Saluran ..............
a. ..................
b. ..................
c. ..................
2 Bangunan ..........
a. ..................
b. ..................
c. ..................
III Pelaporan
......(tempat), .........(tgl.)
Dibantu, Dibuat, Tim
Tenaga Pendamping Masyarakat Persiapan
( .............................. )
( .............................. )
Nama Lengkap Nama Lengkap
Diusulkan,
Ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama
lain*) ...................
( .............................. )
Nama Lengkap
Keterangan: *) pilih salah satu
Format 20. : Contoh Format Perjanjian Kerja Sama
KOP BBWS/BWS
TENTANG
PROGRAM PERCEPATAN PENINGKATAN TATA GUNA AIR IRIGASI
Pada hari ini ....., tanggal ....., bulan ....., tahun ....., (dalam angka, Contoh : 25-6-20…)
yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : .....
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen ....., Satuan Kerja ....., yang bertindak
untuk dan atas nama ..... berdasarkan Keputusan ..... Nomor .....,
Alamat : .....
selanjutnya disebut PIHAK KESATU,
2. Nama : .....
Jabatan : Ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) ....., yang bertindak
untuk dan atas nama P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) .....
berdasarkan (Badan Hukum/SK Kepala Daerah/Akta Notaris No. : .....)
Alamat : .....
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK.
Dengan memperhatikan peraturan perundang-undangan sebagai berikut :
1. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor …………
tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Percepatan Peningkatan Tata Guna
Air Irigasi;
2. Keputusan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor ... tentang
Penetapan Daerah Irigasi Penerima Program Percepatan Peningkatan Tata Guna
Air Irigasi Tahun Anggaran .....; dan
3. Surat Edaran Direktur Jenderal Sumber Daya Air Nomor ... tentang Petunjuk
Teknis Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi.
Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Ikatan Perjanjian Kerja Sama
penyaluran dana Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI)
dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA, untuk melaksanakan pekerjaan Program
Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) secara swakelola, pada
Daerah Irigasi ....., Desa ....., Kecamatan ....., Kabupaten ....., di titik koordinat
........................ dengan ketentuan sebagai berikut:
PASAL 1
LINGKUP PEKERJAAN
PIHAK KESATU memberikan dana kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima tugas pekerjaan dari PIHAK KESATU yaitu untuk menyelenggarakan
pekerjaan rehabilitasi jaringan irigasi, peningkatan jaringan irigasi dan/atau
pembangunan jaringan irigasi*) sesuai dengan Rencana Kerja P3A, GP3A, IP3A atau
dengan nama lain*) yang telah disetujui Pejabat Pembuat Komitmen ....., Satuan
Kerja.....
PASAL 2
DOKUMEN PERJANJIAN
Dokumen-dokumen berikut merupakan satu-kesatuan dan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini:
a. Pakta Integritas;
b. Pokok Perjanjian;
c. Adendum Surat Perjanjian (apabila ada);
d. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK); dan
e. Rencana Kerja P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) beserta
kelengkapannya.
Semua Dokumen tersebut merupakan satu-kesatuan dan setiap Pasal harus
diinterpretasikan sedemikian rupa sehingga satu dengan lain sejalan dan saling
menunjang.
PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU
1. PIHAK KESATU berhak menunda pencairan dana Program Percepatan
Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) apabila PIHAK KEDUA belum
memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam petunjuk teknis.
2. Dalam rangka pencairan dana, PIHAK KESATU berhak melaksanakan
pemantauan dan evaluasi penggunaan dana Program Percepatan Peningkatan
Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI).
3. PIHAK KESATU berkewajiban mencairkan dana Program Percepatan Peningkatan
Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI) sesuai dengan Perjanjian Kerjasama dan Petunjuk
Teknis.
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1. PIHAK KEDUA berkewajiban melaksanakan dan bertanggungjawab penuh atas
pelaksanaan program yang didanai dari Program Percepatan Peningkatan Tata
Guna Air Irigasi (P3-TGAI) sesuai dengan dokumen Rencana Kerja P3A, GP3A,
IP3A atau dengan nama lain*), petunjuk teknis dan Pakta Integritas.
2. PIHAK KEDUA akan menanggung semua resiko yang terjadi dalam proses
pelaksanaan pekerjaan.
3. PIHAK KEDUA berkewajiban melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
4. PIHAK KEDUA menandatangani Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja
(SPTB).
5. Apabila sampai berakhirnya jangka waktu perjanjian masih tersisa dana Program
Percepatan Peningkatan Tata Guna Air Irigasi (P3-TGAI), PIHAK KEDUA wajib
menyetor kembali sisa dana Program Percepatan Peningkatan Tata Guna Air
Irigasi (P3-TGAI) ke rekening Kas Negara.
6. Dalam hal sebelum jangka waktu perjanjian berakhir pelaksanaan pekerjaan
telah selesai dan masih terdapat sisa dana Program Percepatan Peningkatan Tata
Guna Air Irigasi (P3-TGAI), PIHAK KEDUA dapat melanjutkan pelaksanaan
pekerjaan sampai dengan jangka waktu perjanjian berakhir.
7. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk melaksanakan pengelolaan jaringan irigasi
hasil kegiatan P3-TGAI.
PASAL 5
NILAI PERJANJIAN KERJA SAMA
Nilai Perjanjian Kerja Sama adalah sebesar Rp ..... (..... rupiah) termasuk pajak. Nilai
ini sudah termasuk paling banyak 5% (lima persen) untuk persiapan, koordinasi,
perencanaan, rapat pelaksanaan, penyediaan fasilitas kesehatan, penyediaan vitamin
dan nutrisi tambahan, pelaporan, dan dokumentasi.
PASAL 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN KERJA SAMA
1. Jangka waktu Perjanjian Kerja Sama selama ..... (hari kalender) sejak
dikeluarkannya Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) tanggal ....., bulan ....., tahun
.....sampai dengan tanggal ....., bulan ....., tahun .....
2. Pelaksanaan Pekerjaan tersebut harus sudah dimulai sesuai Surat Perintah Mulai
Kerja (SPMK) tanggal .....
PASAL 7
PENYALURAN DANA/PEMBAYARAN
1. Pembayaran akan dilakukan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA secara
bertahap melalui nomor rekening ..... pada Bank ..... Cabang ..... atas nama .....
2. Pengajuan Dana untuk Pekerjaan dilakukan dalam 2 (dua) Tahap sebagai
berikut:
a. Tahap I sebesar 70% dapat dicairkan setelah penandatanganan Pakta Integritas
dan penandatanganan Perjanjian Kerja Sama dengan melampirkan surat
permohonan pencairan dana tahap I yang dilengkapi dengan:
1) salinan Perjanjian Kerja Sama dan buku rekening bank P3A, GP3A, IP3A
atau dengan nama lain*);
2) rencana penggunaan dana P3-TGAI sebesar 70% (tujuh puluh persen)
dari nilai Perjanjian Kerja Sama;
3) surat pernyataan telah siap melaksanakan swakelola;
4) kuitansi tanda terima tahap I yang ditandatangani Ketua P3A, GP3A, IP3A
atau dengan nama lain*); dan
5) salinan legalitas P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain paling sedikit
dibuktikan dengan Akta Notaris.
b. Tahap Kedua sebesar 30% dibayarkan pada saat progres pelaksanaan kegiatan
fisik sudah mencapai minimal 50% dengan melampirkan surat permohonan
pencairan dana tahap II yang dilengkapi dengan:
1) laporan kemajuan fisik telah mencapai 50% (lima puluh persen);
2) rencana penggunaan dana P3-TGAI sebesar 30% (tiga puluh persen) dari
nilai Perjanjian Kerja Sama;
3) laporan pendukung pencairan dana berupa:
a) dokumentasi pelaksanaan pekerjaan;
b) salinan buku kas yang dilampirkan salinan bukti pembelian
(nota)/kuitansi; dan
c) salinan absensi tenaga kerja;
4) catatan harian, laporan 2 (dua) mingguan dan bulanan;
5) kuitansi tanda terima tahap II yang ditandatangani oleh Ketua P3A,
GP3A, IP3A atau dengan nama lain*); dan
6) surat pernyataan tanggung jawab belanja yang ditandatangani oleh Ketua
P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*).
3. Apabila terjadi Penyimpangan di lapangan, maka PIHAK KESATU berhak untuk
melakukan penangguhan pembayaran tahap berikutnya sampai dengan adanya
penyelesaian permasalahan di lapangan.
PASAL 8
PERTANGGUNGJAWABAN PENYELESAIAN PEKERJAAN
Apabila PIHAK KEDUA telah menyelesaikan pekerjaannya dan setelah hasil pekerjaan
diterima dalam Musyawarah Desa III sebagaimana tertuang dalam Berita Acara
Musyawarah Desa III, PIHAK KEDUA membuat Laporan Penyelesaian Kegiatan P3-
TGAI kepada PPK, Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan P3-TGAI
kepada PPK dan Penyerahan Hasil Pekerjaan dari P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama
lain*) kepada PPK yang diketahui Kepala Desa dan dinyatakan dalam Berita Acara
Penyerahan Hasil Pekerjaan P3-TGAI.
PASAL 9
PERSELISIHAN
Jika terjadi perselisihan antara PIHAK KEDUA dengan PIHAK KESATU, sedapat
mungkin diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat
( …………………………… ) ( …………………………… )
NIP. ................. Nama Lengkap
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
(………………………………………..) (………………………………………..)
Nama Lengkap Nama Lengkap
Mengetahui,
Kepala Desa ..........
(………………………………………..)
Nama Lengkap
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
Dst.
( ……………………… ) ( ……………………… )
Nama Lengkap Nama Lengkap
Jenis Usia
Organisasi/ Tanda
No Nama Alamat Kelamin
Jabatan (Tahun) Tangan
(L/P)
Keterangan :
- L : Laki-Laki
- P : Perempuan
*) pilih salah satu
( ………………………………… )
Nama Lengkap
Format 22. : Contoh Format Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan P3-
TGAI
Nomor : ........................................
Tanggal : .........................................
Lampiran : .........................................
Kepada Yth.
PPK .............................................
Satuan Kerja .....................................
Demikian laporan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
( ……………………….. ) ( ……………………….. )
Nama Lengkap Nama Lengkap
Nomor : ........................................
Tanggal : .........................................
Lampiran : .........................................
Kepada Yth.
PPK ............
Satuan Kerja .............
Pada hari ini ............. tanggal ............. bulan ............. tahun ............., yang bertanda
tangan di bawah ini:
Nama : …………………………………………………………………………
Jabatan : Ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) ………………
Alamat : …………………………………………………………………………
Berdasarkan Surat Penetapan Pejabat Pembuat Komitmen ....... Satuan Kerja ......
nomor …… dan Surat Perjanjian Kerja Sama nomor …. mendapat bantuan kegiatan
P3-TGAI tahun ...... untuk rehabilitasi jaringan irigasi, peningkatan jaringan irigasi,
dan/atau pembangunan jaringan irigasi**) pada Daerah Irigasi ......, Desa .....,
Kecamatan ....., Kabupaten ......, Provinsi ......, dengan nilai sebesar Rp …. (……..)***)
1. Sampai dengan tanggal …...., kemajuan penyelesaian pekerjaan P3-TGAI sebesar
….... %.
2. Apabila di kemudian hari, atas laporan penyelesaian pekerjaan yang telah dibuat
mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia untuk dituntut penggantian
kerugian negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Demikian Laporan Kemajuan Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
......(tempat), .........(tgl.)
Dibantu, Dibuat,
Tenaga Pendamping Masyarakat Tim Pelaksana
( .............................. ) ( .............................. )
Nama Lengkap Nama Lengkap
Dilaporkan,
Ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama
lain*) ...................
( .............................. )
Nama Lengkap
Pada hari ini ……......., tanggal ……......., bulan ……......., tahun ……......., bertempat
di Daerah Irigasi (D.I) ……......., Desa ……......., Kecamatan ……......., Kabupaten
……......., Provinsi ……........
Dibuat oleh:
Tenaga Pendamping Masyarakat Ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama
lain*) ................
( ……………………….. ) ( ……………………….. )
Nama Lengkap Nama Lengkap **)
Menyetujui, Konsultan
Manajemen Balai
( ……………………….. )
Nama Lengkap
Keterangan:
*) pilih salah satu
**) dibubuhi paraf Tim Pengawas Swakelola
Format 25. : Contoh Format Catatan Harian Penggunaan Bahan
10
11
12
13
14
15
( ............................ ) ( ............................ )
Nama Le ngkap Nama Le ngkap
Dilaporkan,
Ke tua P3A, GP3A, IP3A atau
de ngan nama lain*) ….....
( ............................ )
Nama Le ngkap
Dibantu, Dibuat,
Te naga Pe ndamping Tim Pe
Masyarakat ngawas
( ............................ ) ( ............................ )
Nama Le ngkap Nama Le ngkap
Dilaporkan,
Ke tua P3A, GP3A, IP3A atau
de ngan nama lain*) ……..
( ............................ )
Nama Le ngkap
Format 27. : Contoh Format Absensi Harian Tenaga Kerja
Jenis HARI :
M/T Usia Jumlah
No. Nama Kelaim
K/P (th.) Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu M inggu (OH)
(L/P)
Mandor (M)
Total OH per Hari Tukang (TK)
Pekerja (P)
Tim Pengawas
Paraf
TPM
( ............................ ) ( ............................ )
Nama Lengkap Nama Lengkap
Dilaporkan,
Ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama
lain*) ………..
( ............................ )
Nama Lengkap
*) pilih salah satu
Format 28. : Contoh Format Laporan Keuangan/Buku Kas P3-TGAI
( .....................................) ( .....................................)
Format 29. : Contoh Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)
“meterai 10.000,-“
( ……………………….. )
Keterangan : *) pilih salah satu Nama Lengkap
Format 30. : Contoh Format Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan
Kegiatan (SP3K) P3-TGAI
( ……………………….. ) ( ……………………….. )
Nama Lengkap Nama Lengkap
Pada hari ini .............., tanggal .............., bulan .............., tahun .............., yang
bertandatangan di bawah ini :
1. Nama : ........................................................................................................
Jabatan : Ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*), yang bertindak
untuk dan atas nama [nama P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama
lain*)] berdasarkan (Badan Hukum nomor ……./SK Bupati nomor
......../ Akta Notaris nomor ........*)
selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
2. Nama : ........................................................................................................
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen ................., Satuan Kerja .................,
yang bertindak untuk dan atas nama ..................... berdasarkan surat
keputusan ........ nomor .......
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,
dengan ini menyatakan sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan P3-TGAI berupa
rehabilitasi jaringan irigasi, peningkatan jaringan irigasi, dan/atau
pembangunan jaringan irigasi (pilih sesuai dengan kegiatan) di Daerah Irigasi
(D.I) ……......., Desa ……......., Kecamatan ……......., Kabupaten ……......., Provinsi
……........, sesuai dengan Surat Penetapan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor
......... dan Perjanjian Kerja Sama nomor ...............
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah
dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan P3-TGAI sesuai dengan
Perjanjian Kerja Sama, dengan rincian sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. ........... (...........)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. ........... (...........)
c. Jumlah total sisa dana : Rp. ........... (...........)
3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana bantuan P3-
TGAI sebesar ..................... ( ....... ) telah disimpan sesuai dengan ketentuan
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
fungsional.
4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima dari PIHAK KESATU berupa hasil pelaksanaan kegiatan P3-TGAI
dengan nilai Rp. ............ (………..) **)
5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar
........................ sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir. ***)
6. PIHAK KESATU bersedia untuk memperbaiki pekerjaan yang belum atau tidak
sesuai bila dikemudian hari ditemukan.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan
ditandatangani oleh Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
( ……………………….. ) ( ……………………….. )
Nama Lengkap NIP. …………………
Mengetahui, Kepala
Desa ................
( ……………………….. )
Nama Lengkap
-7.230560, 110.539385
Format 32. : Contoh Format Prasasti Kegiatan P3-TGAI
40 cm
KOP BBWS/BWS
Pada hari ini ................., tanggal ................., bulan ................., tahun .................,
bertempat di ................., yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama : ........................................................................................................
NIP : ........................................................................................................
Jabatan : Kepala Satuan Kerja ................., yang bertindak untuk dan atas nama
................., yang berkedudukan di ................. (alamat), berdasarkan
surat keputusan ................. nomor ................., selanjutnya disebut
PIHAK KESATU,
2. Nama : ........................................................................................................
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen ................., Satuan Kerja .................,
yang bertindak untuk dan atas nama ..................... berdasarkan surat
keputusan ........ nomor .......
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,
Demikian Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya.
( ……………………….. ) ( ……………………….. )
NIP…………………. NIP………………….
Perjanjian Kerja
Nama Pekerjaan Pelaksana Lokasi Kegiatan P3-TGAI Waktu Pelaksanaan
No. Sama
P3-TGAI P3-TGAI
Daerah Irigasi Provinsi Kabupaten Kecamatan Desa Nomor Tanggal Hari Mulai Selesai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
- 113 -
Pasangan Batu/Beton/Linning
Pasangan Batu/Beton/Linning
Pasangan Batu/Beton/Linning
Tempat istirahat/sholat
Bang. Bagi/Bagi Sadap
Papan Informasi
Jembatan orang
Daerah Nilai PKS
Bang. Penguras
Gorong-gorong
Jalan inspeksi
Pembuang
Bang. Terjun
Plat layanan
No Luas (Ha)
Bang. Sadap
Box kuarter
Box Tersier
Got Miring
Drain inlet
Jembatan
Pelimpah
Irigasi (Rp.) Desa Kecamatan Kabupaten
Bendung
Pintu air
Syphon
Talang
Tanah
Tanah
Tanah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
Jumlah
- 114 -
Format 34. : Contoh Format Berita Acara Penyerahan Hasil Pelaksanaan P3-
TGAI Oleh Kepala Satker Kepada Pemerintah Desa
KOP BBWS/BWS
Pada hari ini ................., tanggal ................., bulan ................., tahun .................,
bertempat di ................., yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama : ........................................................................................................
NIP : ........................................................................................................
Jabatan : Kepala Satuan Kerja ................., yang bertindak untuk dan atas nama
................., yang berkedudukan di ................. (alamat), berdasarkan
surat keputusan ................. nomor ................., selanjutnya disebut
PIHAK KESATU,
2. Nama : ........................................................................................................
No. KTP : ........................................................................................................
Jabatan : Kepala Desa ................., yang bertindak untuk dan atas nama
................., yang berkedudukan di ................. (alamat), berdasarkan
surat keputusan ................. nomor ................., selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.
Bahwa sehubungan dengan selesainya pelaksanaan pekerjaan:
Nama Pekerjaan : isi nama pekerjaan
Nomor Perjanjian Kerja Sama : isi nomor Perjanjian Kerja Sama
Tanggal Perjanjian Kerja Sama : isi tanggal Perjanjian Kerja Sama
Waktu Pelaksanaan Pekerjaan : isikan lama (hari.bulan) dan tanggal mulai
sampai dengan tanggal berakhir
Dengan memperhatikan Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan dari P3A, GP3A,
IP3A atau dengan nama lain*) ….…… Kepada PPK Nomor ................. Tanggal
................., maka dengan ini menyatakan sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU menyerahkan hasil pekerjaan P3-TGAI yang berada pada D.I.
................., Desa ................., Kabupaten ................., Provinsi .................,
kepada PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA menerima hasil pekerjaan P3-TGAI dari PIHAK KESATU yang
berada pada D.I. ................., Desa ................., Kabupaten ................., Provinsi
................., yang berasal dari dana P3-TGAI Tahun Anggaran ................. dengan
rincian hasil pekerjaan sebagaimana yang tercantum dalam lampiran.
3. Dalam hal PIHAK KESATU telah menyerahkan hasil pekerjaan P3-TGAI kepada
PIHAK KEDUA, PIHAK KEDUA wajib menyerahkan pengelolaan hasil pekerjaan
P3-TGAI kepada P3A, GP3A, dan/atau IP3A atau dengan nama lain*) sesuai
dengan wilayah kerjanya.
4. Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani dalam 2
(dua) rangkap, masing-masing dibubuhi meterai dengan ketentuan:
a. lembar ke-1 (satu) untuk PIHAK KEDUA;
- 115 -
Demikian Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya.
( ……………………….. ) ( ……………………….. )
NIP………………….
Mengetahui,
Kepala BBWS/BWS ...................
( ……………………….. )
NIP…………………
Pasangan Batu/Beton/Linning
Pasangan Batu/Beton/Linning
Pasangan Batu/Beton/Linning
Tempat istirahat/sholat
Bang. Bagi/Bagi Sadap
Papan Informasi
Jembatan orang
Daerah Nilai PKS
Bang. Penguras
Gorong-gorong
Jalan inspeksi
Pembuang
Bang. Terjun
Plat layanan
No Luas (Ha)
Bang. Sadap
Box kuarter
Box Tersier
Got Miring
Drain inlet
Jembatan
Pelimpah
Irigasi (Rp.) Desa Kecamatan Kabupaten
Bendung
Pintu air
Syphon
Talang
Tanah
Tanah
Tanah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
Jumlah
- 117 -
PAKTA INTEGRITAS
Nama : ..... [nama ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*)]
Nomor KTP. : ....................................................................
Jabatan : ....................................................................
Bertindak untuk dan
atas nama : ..... [nama P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*)]
“meterai 10.000,-”
( ………………………….)
Nama Lengkap
( ………………………….) ( ………………………….)
NIP. : …………… Nama Lengkap
Nomor : ........................................
Lampiran : .........................................
Kepada Yth.
PPK ............
Satuan Kerja .............
“meterai 10.000,-“
( ……………………….. )
Nama Lengkap
Keterangan : *) pilih salah satu
Format 37. : Contoh Format Rencana Penggunaan Dana
Total (Rp.)
Terbilang : ....................................................................
( ............................ ) ( ............................ )
Nam a Lengkap Nam a Lengkap
Diusulkan,
Ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan nam a lain*)
….....
( ............................ )
Nam a Lengkap
Keterangan :
*) Pilih Salah Satu
Format 38. : Contoh Format Surat Pernyataan Siap Melaksanakan Kegiatan P3-
TGAI Secara Swakelola
SURAT PERNYATAAN
SIAP MELAKSANAKAN KEGIATAN P3-TGAI SECARA SWAKELOLA
(.......................................)
Nama Lengkap
“meterai 10.000”
( ............................ )
Setuju Dibayar :
Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen .............
Kepala Satuan Kerja .......... BBWS/BWS ..........................
BBWS/BWS ...............,
( ................................ ) ( ................................ )
NIP: ......................... NIP: .........................
Format 40. : Contoh Format Burat PermohonaD Penca.l.ran Dan. Tahap Ke Dua
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA
T AHAP KE DUA KEGIAT AN P3-
TGAI
Nomor
Lampiran
Kepada Yth.
PPK .
Satuan Kerja .
,
DIREKTUR JENDER AL SUMBER DAYA AIR,
L
If. Jarot Wiayoko. Sp-l
NIP. 19630224 198810 1001