JASA PERANCANGAN, PENGADAAN, DAN KONSTRUKSI

(EPC) PEMBANGUNAN KANTOR OPERASIONAL

DISTRIK GRESIK - SEMARANG

LEMBAR VERIFIKASI

No. Berita Acara :

Judul Berita Acara : Material Lokal
Tanggal : 27 Maret 2021
List Dokumen

N0. Item Check Remark

1. Berita Acara

2. Surat Jalan / Packing List / Bill of Landing

3. Purchase Order (PO) unprice

4. Delivery Order

5. Certificate of Material Origin (CoO, CoW, CoC)

6. Material Certificate

7. Sertifikat pengujian pabrik (FAT) & Inspeksi QC

8. Material Receiving Report

9. Material Inspection Report

10. Dokumentasi

PT. DELTA MEDIAN PT. PERTAMINA GAS

Zaka Mubarok Renaldo Akbar

 JASA PERANCANGAN, PENGADAAN, DAN KONSTRUKSI
(EPC) PEMBANGUNAN KANTOR OPERASIONAL
DISTRIK GRESIK - SEMARANG

BERITA ACARA
MATERIAL ON SITE

Nomor : MOS-CIV-004/DM-PTG/III/2021

Pada hari ini, Sabtu tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu yang
bertanda tangan dibawah ini:

1. Pihak Pertama
Nama Perusahaan : PT. Delta Median
Diwakili oleh : Zaka Mubarok

2. Pihak Kedua
Nama Perusahaan : PT. Pertamina Gas
Diwakili oleh : Renaldo Akbar

Pihak pertama dan Pihak kedua dengan ini menyatakan bahwa telah dilakukan verifikasi Material On
Site di Kantor Operasional untuk Proyek Jasa Perancangan, Pengadaan dan Konstruksi Pembangunan
Kantor Operasional Distrik Gresik - Semarang, dengan rincian sebagai berikut :
Detail material yang diinspeksi adalah sebagai berikut:

No. Deskripsi Qty Unit

1 Pasir 7 Rit

2 Batu Belah 13 Rit

3 Semen 200 Sak

4 Batu Split 4 Rit

5 Bambu 150 Btg

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PT. DELTA MEDIAN PT. PERTAMINA GAS

Zaka Mubarok Renaldo Akbar

JASA PERANCANGAN, PENGADAAN, DAN KONSTRUKSI
(EPC) PEMBANGUNAN KANTOR OPERASIONAL
DISTRIK GRESIK - SEMARANG

Dokumentasi

Foto inspeksi Material