Self Assessment

Formulir 3.1. : TKDN Jasa untuk Manajemen Proyek dan Perekayasaan

Penyedia Barang / Jasa : PT. Java Pratama Energi

Alamat : Jl Raya Sapan, Tegal Luar, Bojongsoang, Kota Bandung 40288
Nama Jasa : Jasa Pembuatan DED PLTM Warnasi - Warkapi 2 x 2,3 MW
Pengguna Barang/Jasa : PLN
No. Dokumen Jasa : 033.PJ/REN.05.03/270000/2019

B I A Y A (Rupiah)
Kewarga
TKDN Upah
No. Uraian Kualifikasi negaraa Jumlah Durasi
(%) (Rupiah) KDN KLN TOTAL
n

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

Ahli Utama > 15
1 Senior Civil Engineer Tahun WNI 100.00% 1 3.50 bulan 21,215,250 74,253,375 - 74,253,375
Ahli Madya 8
2 Civil Engineer Tahun WNI 100.00% 1 3.50 bulan 14,638,523 51,234,829 51,234,829
Pengalaman 5
3 Cost Engineer Tahun WNI 100.00% 1 1.50 bulan 11,870,788 17,806,181 17,806,181
Pengalaman 5
4 Finance Tahun WNI 100.00% 1 1.00 bulan 11,870,788 11,870,788 11,870,788
Ahli Utama > 15
5 senior Mechanical Engineer Tahun WNI 100.00% 1 3.00 bulan 21,215,250 63,645,750 63,645,750

SUB TOTAL 218,810,922.50 - 218,810,922.50

 Self Assessment

Formulir 3.2. : TKDN Jasa untuk Alat Kerja/Fasilitas Kerja

Penyedia Barang / Jasa : PT. Java Pratama Energi

Alamat : Jl Raya Sapan, Tegal Luar, Bojongsoang, Kota Bandung 40288
Nama Jasa : Jasa Pembuatan DED PLTM Warnasi - Warkapi 2 x 2,3 MW
Pengguna Barang/Jasa : PLN
No. Dokumen Jasa : 033.PJ/REN.05.03/270000/2019

Kepemilikan Alat Kerja Biaya B I A Y A (Rupiah)

Spesifikasi / Satuan/ Depresiasi /
No. Uraian Alokasi Jumlah
Pemasok Dibuat Dimiliki Durasi Sewa Alat KDN KLN TOTAL
DN (%) (Rupiah)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

PT. Java
1
Sewa Kompter / Laprop Pratama Energi LN DN 75.00% 15 3 bulan 1,066,250 35,985,938 11,995,313 47,981,250
PT. Java
Pratama Energi LN
2
Printer (A4) DN 75.00% 2 2 bulan 639,750 1,919,250 639,750 2,559,000
PT. Java
Pratama Energi LN
3
Printer (A3) DN 75.00% 2 2 bulan 810,350 2,431,050 810,350 3,241,400
Sewa Kamera LN DN 75.00% 1 1 ls 1,050,000 787,500 262,500 1,050,000
Sewa GPS LN DN 75.00% 1 1 ls 1,400,000 1,050,000 350,000 1,400,000
Sewa Current Meter LN DN 75.00% 1 1 ls 3,500,000 2,625,000 875,000 3,500,000
Sewa Drone LN DN 75.00% 1 1 ls 2,000,000 1,500,000 500,000 2,000,000
Sewa Geodetic LN DN 75.00% 1 1 ls 10,500,000 7,875,000 2,625,000 10,500,000
Sewa Total Station LN DN 75.00% 1 1 ls 4,900,000 3,675,000 1,225,000 4,900,000

SUB TOTAL 57,848,737.50 19,282,912.50 77,131,650.00

 Self Assessment

Formulir 3.3. : TKDN Jasa untuk Konstruksi/Fabrikasi

Penyedia Barang / Jasa : PT. Java Pratama Energi

Alamat : Jl Raya Sapan, Tegal Luar, Bojongsoang, Kota Bandung 40288
Nama Jasa : Jasa Pembuatan DED PLTM Warnasi - Warkapi 2 x 2,3 MW
Pengguna Barang/Jasa : PLN
No. Dokumen Jasa : 033.PJ/REN.05.03/270000/2019

B I A Y A (Rupiah)
Kewargane TKDN Upah
No. Uraian Kualifikasi Jumlah Durasi
garaan (%) (Rupiah) KDN KLN TOTAL

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

Hidrology/ Hydraulics Pengalaman 5
1 Tahun WNI 100.00% 1 4 Bulan 11,870,788 41,547,756 - 41,547,756
Geodetic Pengalaman
10 Tahun WNI 100.00% 1 1 Bulan 11,870,788 11,870,788 - 11,870,788
Topography Surveyor Pengalaman 5
Tahun WNI 100.00% 2 1 Bulan 5,971,000 11,942,000 - 11,942,000
Civil Drafter Pengalaman 5
Tahun WNI 100.00% 2 2 Bulan 4,607,500 18,430,000 - 18,430,000
Reporting Staff 0 WNI 100.00% 1 2 Bulan 4,500,000 9,000,000 - 9,000,000
Mechanical Engineer Ahli Madya 8
Tahun WNI 100.00% 1 3 Bulan 14,850,675 44,552,025 - 44,552,025
Elektrika Engineer Ahli Madya 8
Tahun WNI 100.00% 2 3 Bulan 14,850,675 89,104,050 - 89,104,050
ME Drafter Pengalaman 5
Tahun WNI 100.00% 2 2 Bulan 4,607,500 18,430,000 - 18,430,000
2 Reporting Staff 0 WNI 100.00% 1 2 Bulan 4,500,000 9,000,000 - 9,000,000
3 tenaga lokal 0 WNI 100.00% 4 14 HO 200,000 11,200,000 - 11,200,000
Jasa instruktur training 0 WNI 100.00% 1 30 HO 750,000 22,500,000 - 22,500,000

SUB TOTAL 287,576,618.75 - 287,576,618.75

 Self Assessment

FORMULIR 3.4. : TKDN Jasa untuk Jasa Umum

Penyedia Barang / Jasa : PT. Java Pratama Energi

Alamat : Jl Raya Sapan, Tegal Luar, Bojongsoang, Kota Bandung 40288
Nama Jasa : Jasa Pembuatan DED PLTM Warnasi - Warkapi 2 x 2,3 MW
Pengguna Barang/Jasa : PLN
No. Dokumen Jasa : 033.PJ/REN.05.03/270000/2019

B I A Y A (Rupiah)
Negara Asal / Harga
Spesifikasi / TKDN Satuan/
No. Uraian Kepemilikan / Jumlah Satuan
Kualifikasi (%) Durasi KDN KLN TOTAL
Warga Negara (Rupiah)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 ATK Indonesia 100.00% 1 1 ls 2,500,000 2,500,000 - 2,500,000

2 Telepon, Fax dan Internet Indonesia 100.00% 1 1 ls 2,500,000 2,500,000 - 2,500,000

3 Pengadaan Data Indonesia 100.00% 1 1 ls 15,500,000 15,500,000 - 15,500,000

4 Site Visit / Survey Pendahuluan Transportasi Bandung-Jakarta - Manokwari Indonesia 100.00% 1 1 ls 54,000,000 54,000,000 - 54,000,000

5 Survey Hidrometri dan Topography Indonesia 100.00% 1 1 ls 116,900,000 116,900,000 - 116,900,000

6 survei geoteknik Indonesia 100.00% 1 1 ls 327,640,809 327,640,809 - 327,640,809

tes laboratorium Indonesia 100.00% 1 1 ls 82,640,000 82,640,000 - 82,640,000

BIAYA PELAPORAN, ASISTENSI DAN DISKUSI CIVIL Indonesia 100.00% 1 1 ls 11,250,000 11,250,000 - 11,250,000

BIAYA PELAPORAN, ASISTENSI DAN DISKUSI ME Indonesia 100.00% 1 1 ls 18,250,000 18,250,000 - 18,250,000

AKOMODASI DISKUSI DAN ASISTENSI PENDAMPINGAN Indonesia 100.00% 30 1 HO 150,000 4,500,000 - 4,500,000

SUB TOTAL 635,680,809 - 635,680,809

 Self Assessment
Lembar Latihan Perhitungan TKDN PT.PLN

Formulir 3.5. : Rekapitulasi Penilaian TKDN Jasa

Penyedia Barang/Jasa : PT. Java Pratama Energi

Alamat : Jl Raya Sapan, Tegal Luar, Bojongsoang, Kota Bandung 40288

Nama Jasa : Jasa Pembuatan DED PLTM Warnasi - Warkapi 2 x 2,3 MW

Pengguna Barang/Jasa : PLN

No. Dokumen Jasa : 033.PJ/REN.05.03/270000/2019

B I A Y A *) ( Rupiah )
TKDN Jasa
Uraian Pekerjaan
KDN KLN TOTAL (%)

(1) (2) (3) (4) (5)

Jasa

I. Manajemen Proyek dan Perekayasaan 218,810,923 - 218,810,923 17.95%

II. Alat Kerja/Fasilitas Kerja 57,848,738 19,282,913 77,131,650 4.74%

III. Konstruksi dan Fabrikasi 287,576,619 - 287,576,619 23.59%

IV. Jasa Umum 635,680,809 - 635,680,809 52.14%

Total Jasa 1,199,917,088 19,282,913 1,219,200,000 98.42%

*) Nilai Jasa dapat diambil dari nilai job order, lelang, atau kontrak.
Capaian nilai TKDN diatas dinyatakan sendiri oleh

Formulasi Perhitungan

% TKDN Jasa = Biaya Jasa - Biaya Jasa Komponen Luar Negeri X 100%
Biaya Jasa

Biaya Jasa Komponen Dalam Negeri X 100%

% TKDN Jasa = Biaya Jasa

Jakarta, dd mm yyyy
Dinyatakan Oleh,

PT. Java Pratama Energi

XXXXXXX
Jabatan
A PROFILE PERUSAHAAN
Nama Perusahaan PT. Java Pratama Energi
Alamat Jl Raya Sapan, Tegal Luar, Bojongsoang, Kota Bandung 40288
Kepemilikan Saham 100% Dalam Negeri
Nama Jasa Jasa Pembuatan DED PLTM Warnasi - Warkapi 2 x 2,3 MW
Durasi 120 hari kalender (4 Bulan)

B TENAGA KERJA
No Jabatan Kewarganegaraan
1 Senior Civil Engineer Ahli Utama > 15 Tahun Indonesia
2 Civil Engineer Ahli Madya 8 Tahun Indonesia
3 Cost Engineer Pengalaman 5 Tahun Indonesia
4 Finance Pengalaman 5 Tahun Indonesia
10 senior Mechanical Engineer Ahli Utama > 15 Tahun Indonesia
5 Hidrology/ Hydraulics Pengalaman 5 Tahun Indonesia
6 Geodetic Pengalaman 10 Tahun Indonesia
7 Topography Surveyor Pengalaman 5 Tahun Indonesia
8 Civil Drafter Pengalaman 5 Tahun Indonesia
9 Reporting Staff Indonesia
11 Mechanical Engineer Ahli Madya 8 Tahun Indonesia
12 Elektrika Engineer Ahli Madya 8 Tahun Indonesia
13 ME Drafter Pengalaman 5 Tahun Indonesia
14 Reporting Staff Indonesia
21 tenaga lokal Indonesia
24 Jasa instruktur training Indonesia

C ALAT KERJA

No Alat/ Fasilitas Kerja Jumlah

1 Sewa Kompter / Laprop PT. Java Pratama Energi 15
2 Printer (A4) PT. Java Pratama Energi 2
3 Printer (A3) PT. Java Pratama Energi 2
Sewa Kamera 1
Sewa GPS 1
Sewa Current Meter 1
Sewa Drone 1
Sewa Geodetic 1
Sewa Total Station 1

D Consumable
No Uraian Jumlah Jumlah Pemakaian
1 ATK 1 ls
Telepon, Fax dan Internet 1 ls
Pengadaan Data 1 ls
Site Visit / Survey Pendahuluan Transportasi Bandung-Jakarta - Manokwari 1 ls
Survey Hidrometri dan Topography 1 ls
survei geoteknik 1 ls
tes laboratorium 1 ls
BIAYA PELAPORAN, ASISTENSI DAN DISKUSI CIVIL 1 ls
BIAYA PELAPORAN, ASISTENSI DAN DISKUSI ME 1 ls
AKOMODASI DISKUSI DAN ASISTENSI PENDAMPINGAN 30 HO
oang, Kota Bandung 40288

asi - Warkapi 2 x 2,3 MW

Jumlah Gaji
1 21,215,250.00 3.1 kantor
1 14,638,522.50 3.3 lapangan
1 11,870,787.50
1 11,870,787.50
1 21,215,250.00
1 11,870,787.50
1 11,870,787.50
2 5,971,000.00
2 4,607,500.00
1 4,500,000.00
1 14,850,675.00
2 14,850,675.00
2 4,607,500.00
1 4,500,000.00
4 200,000.00
1 750,000.00

Nilai Penyusutan/
Made In
Bulan
1,066,250
639,750
810,350
1,050,000
1,400,000
3,500,000
2,000,000
10,500,000
4,900,000

Harga Satuan TKDN

2,500,000 100%
2,500,000 100%
15,500,000 100%
54,000,000 100%
116,900,000 100%
327,640,809 100%
82,640,000 100%
11,250,000 100%
18,250,000 100%
150,000 100%
NO URAIAN VOLUME DURASI
A BIAYA LANGSUNG PERSONAL
I CIVIL ENGINEERING
1 Profesional Staff Civil
- Senior Civil Engineer 1 Orang 3.5
Civil Engineer 1 Orang 3.5
Cost Engineer 1 Orang 1.5
Finance 1 Orang 1
2 Sub Profesional Staff
A Civil Engineer
Hidrology/ Hydraulics 1 Orang 3.5
Geodetic 1 Orang 1
B Surveyor
Topography Surveyor 2 Orang 1
C Drafter
Civil Drafter 2 Orang 2
Reporting Staff 1 Orang 2
II MECHANICAL ENGINEERING
1 Profesional Staff Mechanical
senior Mechanical Engineer 1 Orang 3
Mechanical Engineer 1 Orang 3
Elektrika Engineer 2 Orang 3
2 Sub Profesional Staff
ME Drafter 2 Orang 2
Reporting Staff 1 Orang 2
JUMLAH BIAYA LANGSUNG PERSONAL
B BIAYA LANGSUNG NON PERSONAL
I Sewa Perlengkapan Kantor dan Studio
1 Sewa Kompter / Laprop 15 3
2 Printer (A4) 2 2
3 Printer (A3) 2 2
4 Telepon, Fax dan Internet 1 1
5 ATK 1 1
II Pengadaan Data
1 Data Klimatologi 20 1
2 Pengambilan Sampel dan Tes Air 2 1
3 Peta Bakosultanah Skala 1 : 50.000 atau 1 : 25.000 5 1
III Site Visit / Survey Pendahuluan Transportasi Bandung-Jakarta - Manokwari
1 Tiket bandung-jakarta-manokwari 3 1
2 sewa mobil (BBM + Supir) 1 4
Akomodasi (penginapan dan makan)
1 Senior Civil Engineer 1 4
2 Civil Engineer 1 4
3 M/E Engineer 1 4
IV Survey Hidrometri dan Topography
i Transportasi Bandung-Jakarta - Manokwari
 1 Tiket bandung-jakarta-manokwari 3 1
2 sewa mobil 1 3
3 Extra Bagasi 1 1
4 Sewa Motor 3 12
ii Akomodasi
1 Kep. Surveyor Geodesi 1 14
2 Ass. Surveyor Geodesi 1 14
3 Engineer 1 14
iii Pelaksanaan Survey
1 Sewa Kamera 1 14
2 Sewa GPS 1 14
3 Sewa Current Meter 1 14
4 Sewa Drone 1 2
5 Sewa Geodetic 1 7
6 Sewa Total Station 1 14
7 Pembuatan bench mark 6 4
8 perlengkapan lapangan 1 1
9 tenaga lokal 4 14
10 foto udara 1 1
V survei geoteknik
i transportasi
transportasi bandung - lokasi
1 surveyor geoteknik 2 1
ii Akomodasi
1 surveyor geoteknik 2 14
2 chief surveyor geoteknik 1 14
iii survei lapangan
1 bor mesin
bor mesin dalam 3 20
bor mesin dangkal 3 6.5
2 UDS, interval 5 m 16 1
3 SPT, interval 2m 37 1
4 corebox 16 1
5 cone penetration test (CPT) / Sondir 5 1
6 hand bor 5 1
7 sewa GPS 1 14
8 Sewa Kamera 1 14
9 transportasi/akomodasi/perlengkapan
mob demob alat dan operator 1 1
moving set up (peralatan lapangan) 1 1
buruh lokal 8 7
VI tes laboratorium
1 tes laboratorium
index properties 16 1
compressive strength with dial gauge 16 1
consolidation test 16 1
direct shear test 16 1
 triaxial with dial gauge 16 1
indirect tensile strength 16 1
permeability 16 1
2 laporan akhir hasil uji tanah 2 1
C BIAYA PELAPORAN, ASISTENSI DAN DISKUSI
I Civil engineering
1 progress berkala mingguan 17
2 laporan final
gambar A3 2
HPE 2
Laporan DED Sipil 2
II ME ENGINEERING
1 progress berkala mingguan 17
2 laporan final
gambar A3 4
HPE 4
Laporan DED ME 4
III DISKUSI DAN ASISTENSI PENDAMPINGAN
1 Jasa instruktur training 1 30
2 akomodasi 1 30
 JUMLAH
SATUAN KETERANGAN
HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

Bulan 21,215,250 74,253,375 Ahli Utama > 15 Tahun

Bulan 14,638,523 51,234,829 Ahli Madya 8 Tahun
Bulan 11,870,788 17,806,181 Pengalaman 5 Tahun
Bulan 11,870,788 11,870,788 Pengalaman 5 Tahun
-
-
Bulan 11,870,788 41,547,756 Pengalaman 5 Tahun
Bulan 11,870,788 11,870,788 Pengalaman 10 Tahun
-
Bulan 5,971,000 11,942,000 Pengalaman 5 Tahun
-
Bulan 4,607,500 18,430,000 Pengalaman 5 Tahun
Bulan 4,500,000 9,000,000
-
-
Bulan 21,215,250 63,645,750 Ahli Utama > 15 Tahun
Bulan 14,850,675 44,552,025 Ahli Madya 8 Tahun
Bulan 14,850,675 89,104,050 Ahli Madya 8 Tahun
-
Bulan 4,607,500 18,430,000 Pengalaman 5 Tahun
Bulan 4,500,000 9,000,000
UNG PERSONAL

Unit-bln 1,066,250 47,981,250

Unit-bln 639,750 2,559,000
Unit-bln 810,350 3,241,400
ls 2,500,000 2,500,000
ls 2,500,000 2,500,000
-
tahun 350,000 7,000,000
sample 3,000,000 6,000,000
lembar 500,000 2,500,000
-
trip 8,000,000 24,000,000
unit-hari 3,000,000 12,000,000
-
OH 1,500,000 6,000,000
OH 1,500,000 6,000,000
OH 1,500,000 6,000,000
-
-
trip 8,000,000 24,000,000
unit-hari 3,000,000 9,000,000
ls 5,000,000 5,000,000
unit-hari 200,000 7,200,000
-
OH 1,000,000 14,000,000
OH 750,000 10,500,000
OH 1,000,000 14,000,000
-
hari 75,000 1,050,000
hari 100,000 1,400,000
hari 250,000 3,500,000
hari 1,000,000 2,000,000
unit-hari 1,500,000 10,500,000
unit-hari 350,000 4,900,000
bh 500,000 12,000,000
ls 5,000,000 5,000,000
OH 200,000 11,200,000
ls 5,000,000 5,000,000
-
-
-
trip 8,000,000 16,000,000
-
OH 900,000 25,200,000
OH 1,000,000 14,000,000
-
-
m 2,000,000 120,000,000
m 2,000,000 39,000,000
sample 250,000 4,000,000
test 250,000 9,250,000
sample 200,000 3,200,000
ttk 3,600,000 18,000,000
ttk 1,800,000 9,000,000
hari 100,000 1,400,000
hari 75,000 1,050,000
-
ls 50,000,000 50,000,000
ls 6,340,809 6,340,809
hari 200,000 11,200,000
-
-
test 840,000 13,440,000
test 750,000 12,000,000
test 550,000 8,800,000
test 350,000 5,600,000
test 750,000 12,000,000
test 750,000 12,000,000
test 550,000 8,800,000
set 5,000,000 10,000,000

Minggu 250,000 4,250,000

-
Expl 1,000,000 2,000,000
Expl 1,000,000 2,000,000
Expl 1,500,000 3,000,000
-
Minggu 250,000 4,250,000
-
Expl 1,000,000 4,000,000
Expl 1,000,000 4,000,000
Expl 1,500,000 6,000,000
-
OH 750,000 22,500,000
OH 150,000 4,500,000
155,165,173 Tenaga Ahli 352,466,998
Tenaga Pendukung 120,220,544

53,418,544

11,942,000

27,430,000

197,301,825

27,430,000
-
472,687,541

58,781,650

15,500,000

54,000,000
140,250,000

327,640,809

82,640,000
 678,812,459

11,250,000

18,250,000

27,000,000
56,500,000
JUMLAH 1,208,000,000
PPN 10% 120,800,000
TOTAL 1,328,800,000