- 90 -

L. BENTUK FORMULIR PENYAMPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI

(TKDN) [apabila diberikan preferensi harga]

FORMULIR PENYAMPAIAN
TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI (TKDN) Contoh

Nama Penyedia :
Nama Pekerjaan :
Bukti TKDN
Harga (No.Sertifikat Nilai Nilai Harga
No Uraian Merk Type Satuan TKDN/ TKDN Preferensi Setelah
(Rp) link tkdn (%)* ** Preferensi***
kemenperin)*
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Nama Barang a
2 Nama Barang b
3 Nama Barang c
4 Nama Barang d
5 Nama Barang e
Dst…

*) Bukti TKDN dan Nilai TKDN Komponen Barang berdasarkan daftar inventarisasi barang/jasa
produksi dalam negeri yang diterbitkan oleh kementerian yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang perindustrian yang terdapat pada web: http://tkdn.kemenperin.go.id/
**) Nilai Preferensi sesuai dengan yang tercantum didalam LDP
***) Perhitungan Harga Setelah Preferensi sesuai ketentuan didalam IKP 29.13.c.3)
(9) = (1–((7)x(8)))x(5)
Contoh: (5) Harga Satuan Barang X = Rp100.000,00
(7) Nilai TKDN = 30%
(8) Nilai Preferensi =25%
(9) Harga Setelah Preferensi = (1-(30%x25%))xRp100.000,00
= (1-(7,5%))xRp100.000,00
= 92,5%xRp100.000,00
= Rp92.500,00

Paraf 1 Paraf 2 Paraf 3