Harga
Mata Harga
Satuan Satuan % Terhadap
No Pembayara Kuantitas Satuan HPS Keterangan
Ukuran Penawaran HPS
n (Rp)
(Rp)
1 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
2 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
3 Dst
Catatan:
*)Didapatkan dari pokja pemilihan (apabila ada)
a. Pekerjaan Utama
Nama Alamat Kualifikasi
Bagian Pekerjaan yang
No Subkontraktor Subkontraktor Subkontraktor* Keterangan
Disubkontrakkan*) **) **) *)
kontrak
**) Wajib diisi saat rapat persiapan penandatanganan kontrak berdasarkan dokumen
penawaran
kontrak
**) Wajib diisi saat rapat persiapan penandatanganan kontrak berdasarkan dokumen
penawaran
Pengalama
Nama
Jabatan Tingkat n Kerja
N Personel Sertifikat Keteranga
dalam Pendidikan/Ij Profesional
o Manajeria Kompetensi Kerja n
Pekerjaan ini azah minimal
l
(Tahun)
1 ……….. Pelaksana - 2 Tahun SKTK Pelaksana -
Bangunan
Gedung/Pekerjaa
n Gedung
(TS 051)
2 ……….. Petugas K3 - 0 Tahun Sertifikat Petugas -
Konstruksi K3 Konstruksi
No Nama
Merk
Peralatan Kapasitas Jumlah Kondisi Status Kepemilikan Keterangan
dan Tipe
Utama
1 Excavator Semua PC 100 1 (Satu) Baik milik/sewa/sewa
merk & Unit beli
type
2 Dump Semua 3 m3 1 (Satu) Baik milik/sewa/sewa
Truck merk & Unit beli
type
3 Concrete Semua 5 m3 2 (Dua) Baik milik/sewa/sewa
Mixer merk & Unit beli
Trcuk type
4 Concrete Semua 27 mtr 1 (Satu) Baik milik/sewa/sewa
Pump merk & Unit beli
Trcuk type
5 Bar Cutter Semua D16 mm 1 (Satu) Baik milik/sewa/sewa
merk & Unit beli
type
6 Bore Pile Semua Diameter 2 (Dua) Baik milik/sewa/sewa
merk & 30 cm Unit beli
type
LAMPIRAN B SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK
RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)
CONTOH
BENTUK RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI
DAFTAR ISI
[Nama Penyedia]
[tanda tangan],
[nama lengkap]
[Contoh Pakta Komitmen Keselamatan Konstruksi Badan Usaha ber-KSO]
Tabel Error! No text of specified style in document.-1 Contoh Format Tabel IBPRP* CONTOH
Keterangan:
1. PPK mengisi kolom 1, 2 dan 3.
2. PPK mengisi kolom “uraian pekerjaan” dan “identifikasi bahaya” berdasarkan tahapan pekerjaan.
3. Kolom “uraian pekerjaan” dan “identifikasi bahaya” yang diisi oleh PPK berdasarkan tahapan pekerjaan,
dimana penyedia jasa dapat menambahkan uraian pekerjaan dan identifikasi bahaya dari yang sudah
dicantumkan oleh PPK berdasarkan analisis Ahli K3 Konstruksi/Ahli Keselamatan Konstruksi dan/atau
Petugas Keselamatan Konstruksi.
4. Kolom 12, 13, 14, 15, dan 16, diisi berdasarkan kondisi pengendalian di lapangan atas dasar penilaian Ahli K3
Konstruksi/ Ahli Keselamatan Konstruksi dan/atau Petugas Keselamatan Konstruksi, apabila dinilai tidak
ada yang diisikan, maka dapat ditulis "tidak ada" atau "n/a".
Dibuat oleh,
Dibuat oleh,