Adendum

Dokumen Pemilihan

Pengadaan
Pekerjaan Konstruksi
Metode Tender, Pascakualifikasi, Satu File, Sistem Harga Terendah,
Kontrak Gabungan Lumsum dan Harga Satuan

Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

 Adendum
D O K U M E N P E M I L I HAN

Nomor : KN.01.04/XI.8.1/ 21163 /2022

Tanggal : 25 November 2022

untuk

Tender

Konstruksi Fisik Pembangunan Gedung Parkir

Sepeda Motor Bertingkat

Kelompok Kerja Pemilihan : RSUP Dr. Sardjito

Kementerian Kesehatan RI

Tahun Anggaran : 2023

 Ketentuan dokumen yang mengalami perubahan
1. Dokumen Draf Kontrak pada Lampiran A Syarat- Syarat Khusus Kontrak dan pada Lampiran B
Syarat- Syarat Khusus Kontrak
2. Dokumen Pemilihan sebagai berikut :

BAB IV. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)

F. Persyaratan Teknis 17.3, Persyaratan teknis :

28.12.b.1),
28.12.b.2), 5. Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK):
28.12.b.2).a), Peserta menyampaikan rencana keselamatan konstruksi sesuai
28.12.b.2).b), tabel jenis pekerjaan dan identifikasi bahayanya di bawah ini
28.12.b.2).c), (diisi oleh PPK):
28.12.b.2).d), Sesuai Tabel IBPRP pada
28.12.b.2).e), dan LAMPIRAN B SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK
28.12.b.2).f)
RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

No. Uraian Identifikasi

Pekerjaan Bahaya
1.
Dst ____________ ____________
[diisi uraian pekerjaan dan identifikasi bahaya, sesuai
ketentuan pada IKP 17.3.e]

MENJADI

BAB IV. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)

F. Persyaratan Teknis 17.3, Persyaratan teknis :

28.12.b.1),
28.12.b.2), 5. Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK):
28.12.b.2).a), Peserta menyampaikan rencana keselamatan konstruksi sesuai
28.12.b.2).b), tabel jenis pekerjaan dan identifikasi bahayanya di bawah ini
28.12.b.2).c), (diisi oleh PPK):
28.12.b.2).d),
28.12.b.2).e), dan
No. Uraian Identifikasi
28.12.b.2).f) Pekerjaan Bahaya
1. Pekerjaan Merangkai besi Terluka,
Beton dengan bendrat , terpapar debu
tang , geraji dan pasir, semen
alat pemotong dsb.
besi shg dapat
luka tangan , kaki
s/d cor beton dgn
alat penganduk
Dst __________ ____________
__
[diisi uraian pekerjaan dan identifikasi bahaya, sesuai
ketentuan pada IKP 17.3.e]
 LAMPIRAN A SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK

DAFTAR PEKERJAAN YANG DISUBKONTRAKKAN DAN SUBPENYEDIA (apabila ada)

a. Pekerjaan Utama
Bagian Pekerjaan yang Nama Subpenyedia Alamat Subpenyedia Kualifikasi
No Keterangan
Disubkontrakkan*) **) **) Subpenyedia**)
1 Jasa Galian Bored Pile .................. ……….. ……….. ………..
2 Rangka Atap Baja Ringan
3 Lift

Catatan:
*) Wajib diisi oleh PPK sewaktu penyusunan rancangan kontrak
**) Wajib diisi saat rapat persiapan penandatanganan kontrak berdasarkan dokumen penawaran

MENJADI

LAMPIRAN A SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK

DAFTAR PEKERJAAN YANG DISUBKONTRAKKAN DAN SUBPENYEDIA (apabila ada)

b. Pekerjaan Utama
Bagian Pekerjaan yang Nama Subpenyedia Alamat Subpenyedia Kualifikasi
No Keterangan
Disubkontrakkan*) **) **) Subpenyedia**)
1 .................. ……….. ……….. ………..
2
3

Catatan:
*) Wajib diisi oleh PPK sewaktu penyusunan rancangan kontrak
**) Wajib diisi saat rapat persiapan penandatanganan kontrak berdasarkan dokumen penawaran

LAMPIRAN B SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK

RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang

TABEL 1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENETAPAN PENGENDALIAN RISIKO K3

Nama Perusahaan : ..................

Kegiatan : ..................
Lokasi : ..................
Tanggal dibuat : .................. halaman : ….. / …..

Tabel 0-1 Contoh Format Tabel IBPRP*

PENILAIAN TINGKAT
DESKRIPSI RESIKO PENILAIAN SISA RESIKO
RESIKO
PERSY PEN
NI
ARATA GEN
LA KE
N PENGE KE DALI KE KET
I TING M NILAI
PEME NDALI PA AN PA ERA
NO KEMU RE KAT UN RESI TINGKAT
URAIAN IDENTIFIKASI NUHA AN RA KEL RA NG
JENIS BAHAYA NGKIN SI RESI GK KO RESIKO
PEKERJAAN BAHAYA N AWAL HA ANJ HA AN
AN (F) KO KO IN (F X (TR)
PERAT N UTA N
(F (TR) AN A)
URAN (A) N (A)
X (F)
A)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
 Muncul klaster
Penerapan new
Tertular antar baru ;
1 normal covid 19
pekerja Terganggu nya
pada tenaga kerja
kesehatan tubuh
Pasang bata,
Kejatuhan bata,
plesteran dinding
Pasangan, terpapar debu
campuran semen
2 plesteran dan pasir, semen ;
dan pasir halus,
acian dapat sakit batuk
dan acian semen
pilek,meninggal
dgn air

Pekerjaan Galian Tanah

3 terperosok
Penggalian ,Bore Pile

Merangkai besi
dengan bendrat ,
tang , geraji dan Terluka,
alat pemotong besi terpapar debu
4 Pekerjaan Beton
shg dapat luka pasir, semen
tangan , kaki s/d dsb
cor beton dgn alat
penganduk
Terluka,
terpapar debu
5 Pekerjaan Besi Merangkai besi
las, kejatuhan
besi baja, dll
Kejatuhan
keramik dan
potongan
Plester lantai, keramik, kena
Pekerjaan Penutup pasang keramik setrum listrik ,
6 Lantai keramik dan lantai dan dinding luka . batuk
acian dan acian pilek terpapar
dinding/culot debu keramik ,
semen ,
adukan pasir
semen
Tergangggu
Mengecat dan
pernafasan
memplitur/poles
pekerja karena
7 Cat dan finishing dapat terpapar
terpapapar
bahan cat poles
debu sebelum
dan plitur
dicat dan plitur
Pasang electrical
dan mechanical Terluka,
dapat terjadi terpapar debu
Electricaldan pekerja tersetrum dinding dan
8
mechanical listrik dan luka mengganggu
bakar, terpapar kesehatan
persiapan pasang tubuh
alat electrical
Pasang plumbing
dan sanitair , Tangan kaku,
pekerja dapat luka tergores
Plumbing dan
terpapar lem graji, terpapar
9 Sanitair ( Instalasi
sambungan pralon, air limbah
Air )
air limbah pd dapat sakit
sambungan baru perut/diare
dan lama
Pekerja dapat
Pekerjaan LAIN- Pembesihan lokasi terkena
LAIN : didalam lokasi serpihan sisa
Pembersihan konstruksi dan kayu berpaku,
10
Lokasi fisik diluar gedung genting,
Kontruksi dan lokasi kontruksi / keramik
sewa kantor sewa kantor potongan dan
sisa

Keterangan:
1. PPK mengisi kolom 1, 2 dan 3.
2. PPK mengisi kolom “uraian pekerjaan” dan “identifikasi bahaya” berdasarkan tahapan pekerjaan.
3. Kolom “uraian pekerjaan” dan “identifikasi bahaya” yang diisi oleh PPK berdasarkan tahapan pekerjaan, dimana penyedia
jasa dapat menambahkan uraian pekerjaan dan identifikasi bahaya dari yang sudah dicantumkan oleh PPK berdasarkan
analisis Ahli K3 Konstruksi/Ahli Keselamatan Konstruksi dan/atau Petugas Keselamatan Konstruksi.
4. Kolom 12, 13, 14, 15, dan 16, diisi berdasarkan kondisi pengendalian di lapangan atas dasar penilaian Ahli K3
Konstruksi/Ahli Keselamatan Konstruksi dan/atau Petugas Keselamatan Konstruksi, apabila dinilai tidak ada yang diisikan,
maka dapat ditulis "tidak ada" atau "n/a".

Dibuat oleh,

Kepala Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi

 MENJADI

LAMPIRAN B SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK

RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

Keterangan:
1. PPK mengisi kolom 1, 2 dan 3.
2. PPK mengisi kolom “uraian pekerjaan” dan “identifikasi bahaya” berdasarkan tahapan pekerjaan.
3. Kolom “uraian pekerjaan” dan “identifikasi bahaya” yang diisi oleh PPK berdasarkan tahapan pekerjaan, dimana penyedia
jasa dapat menambahkan uraian pekerjaan dan identifikasi bahaya dari yang sudah dicantumkan oleh PPK berdasarkan
analisis Ahli K3 Konstruksi/Ahli Keselamatan Konstruksi dan/atau Petugas Keselamatan Konstruksi.
4. Kolom 12, 13, 14, 15, dan 16, diisi berdasarkan kondisi pengendalian di lapangan atas dasar penilaian Ahli K3
Konstruksi/Ahli Keselamatan Konstruksi dan/atau Petugas Keselamatan Konstruksi, apabila dinilai tidak ada yang diisikan,
maka dapat ditulis "tidak ada" atau "n/a".

Dibuat oleh,

Kepala Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi