LAMPIRAN A SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK

DAFTAR HARGA SATUAN TIMPANG*)

Harga
Harga %
Mata Satuan Satuan
No. Kuantitas Satuan Terhadap Keterangan
Pembayaran Ukuran Penawaran
HPS (Rp) HPS
(Rp)
1 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

2 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

3 Dst
Catatan:
*)Didapatkan dari pokja pemilihan (apabila ada)

DAFTAR PEKERJAAN YANG DISUBKONTRAKKAN DAN

SUBKONTRAKTOR (apabila ada)

a. Pekerjaan Utama
Nama
Bagian Pekerjaan Alamat
Subkontrakt Kualifikasi
No. yang Subkontraktor Keterangan
*) or **) Subkontraktor**)
Disubkontrakkan **)

1 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

2 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
3 Dst
Catatan:
*)
Wajib diisi oleh Pejabat Penandatangan Kontrak sewaktu penyusunan
rancangan kontrak
**)
Wajib diisi saat rapat persiapan penandatanganan kontrak berdasarkan
dokumen penawaran

b. Pekerjaan bukan Pekerjaan Utama

Bagian Pekerjaan Nama Alamat Kualifikasi
No
yang Subkontraktor Subkontraktor Subkontrak Keterangan
.
Disubkontrakkan*) **) **)
tor**)

1 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

2 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
3 Dst
 Catatan:
*)
Wajib diisi oleh Pejabat Penandatangan Kontrak sewaktu penyusunan
rancangan kontrak
**)
Wajib diisi saat rapat persiapan penandatanganan kontrak berdasarkan
dokumen penawaran

DAFTAR PERSONEL MANAJERIAL

Pengalaman
Tingkat Kerja Sertifikat
Nama Personel Jabatan dalam
No Pendidikan/Ijazah Profesional Kompetensi Keterangan
Manajerial**) Pekerjaan ini*)
**) minimal Kerja*)
(Tahun) *)
1 1 Orang Pelaksana S1 Teknik Sipil 2 (Dua) SKT Pelaksana Syarat
Bangunan Tender
Gedung
/Pekerjaan
Gedung
2 1 Orang Petugas D3 Teknik Sipil - Sertifikat K3 Syarat
K3 Konstruksi Konstruksi/SK Tender
T Petugas K3
Konstruksi

A. SBU KUALIFIKASI USAHA SUB BIDANG KLASIFIKASI (KECIL)

1. KONSTRUKSI BANGUNAN GEDUNG LAINNYA (BG009)

B. NIB.

1. Pelaku usaha memiliki NIB – RBA yang di terbitkan oleh lembaga Online Single
Submission (OSS) berbasis resiko yang telah berlaku efektif, valid dan terverifikasi
kode KBLI 2017 – 41019.

DAFTAR PERALATAN UTAMA

Nama Peralatan Merk dan Jumlah Kondisi Status

No. Kapasitas**) Keterangan
Utama*) Tipe**) **) **) Kepemilikan**)

1 Mini Excavator 85 HP 2

2 Cutter Besi Beton 5 – 10 Ton 1

3 Concrete Pump 250 – 300 1

Liter
4 Generator Set 5 KVA 1

5 Truck Mixer 3-5 M3 2

6 Dump Truck 4.5 Ton 2