FORMULIR PENYAMPAIAN

TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI (TKDN)

Nama Penyedia :
Nama Pekerjaan :

Harga Harga setelah

NO Uraian Kuantitas Harga Total TKDN
Satuan preferensi
(Rupiah) (Rupiah) (%)
2 3 4 5 6 7
1 Pengadaan Rangka Jembatan A-50 (PT.Waagner Biro Indonesia)
a Rangka Baja Jembatan A-50 1,000
2 Pengadaan Rangka Jembatan A-40 (PT.Waagner Biro Indonesia) 1,000
a Rangka Baja Jembatan A-40 1,000

*) Nilai TKDN Komponen Barang berdasarkan daftar inventarisasi barang / jasa produksi dalam negeri yang diterbitkan oleh kementerian yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang perindustrian.
Pejabat Pembuat Komitmen Kab/kota, tgl-bln-thn

Penawar
(PPKom) PT/CV.....................................

Tanda Tangan & Stempel Perusahaan

GUNAWAN WIBISONO, ST Nama Terang

NIP. 19681214 200312 1 003 Direktur