[KOP PERUSAHAAN]

LEMBAR KOMITMEN PRODUK DALAM NEGERI (PDN) PENYEDIA

Kami selaku Penyedia berkomitmen untuk mendukung penggunaan PDN dalam pelaksanaan
PBJ pada paket ini dengan komposisi potensi penggunaan PDN sebagaimana lampiran (terlampir
tabel/formulir B/J yang ditawarkan penyedia pada Dokumen Penawaran lengkap dengan nilai
TKDN, baik yang didasari oleh capture/screen shoot B/J pada web site TKDN Kemenperin
maupun yang didasari oleh self assessment estimasi nilai TKDN) dengan potensi nilai TKDN
sebesar .... % dari nilai paket/kontrak.

NILAI NILAI PDN

NAMA PAKET NILAI HPS
PENAWARAN (Rp)
Pengadaan Pekerjaan Konstruksi Rp1.670.400.000 Rp……………… Rp…………….
Renovasi Rumah Negara Kantor
Pelayanan Pajak Pratama Cirebon
Dua Tahun Anggaran 2024

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………, …………….. 2024

Nama Perusahaan PT…….

Nama Direktur
Direktur

Lampiran:
1. Daftar Rincian Barang dan Jasa beserta nilai TKDN
2. Capture/Screen shoot Barang/Jasa dari website http://tkdn.kemenperin.go.id/ (Jika ada di
website)