KEGIATAN 1

Pengumpulan Data Kualitas Media Lingkungan

Uraian Standar
KUANTITAS
Jumlah laporan pengumpulan data kualitas 1 Laporan
media lingkungan
KUALITAS
1 Air
1 Udara
1 Pangan Siap Saji
1 Sarana dan Bangunan
Jumlah variabel yang diamati sesuai dengan 1 Vektor & Binatang Pembawa Penyakit
peraturan yang berlaku 1 Pengamanan Limbah
1 Pengamanan Radiasi
1 Linen
1 Manajemen Kesling RS
9 Variabel
WAKTU
Ketepatan tersedianya data setiap awal
Awal Tahun
tahun
 Hasil Nilai (%)

1 100

1
1
1
1
1
1
1
1
1
9 100

Data tersedia setiap

100
awal tahun
KEGIATAN 2

Penyiapan bahan, peralatan dan uji laboratorium media lingkungan dengan pengukuran di lapangan
Uraian Standar Hasil Nilai (%)
KUANTITAS
246 Laporan 246 100
Jumlah laporan swapantau harian air bersih
KUALITAS
1 Debit 1
1 Sisa Chlor 1
Jumlah variabel yang diukur sesuai dengan 1 TDS 1
peraturan yang berlaku 1 pH 1
4 Variabel 4 100

WAKTU
Data dilaporkan setiap
Ketepatan pelaporan data setiap awal bulan Awal Bulan 100
awal bulan
KEGIATAN 3
Pengambilan dan pengiriman sampel media lingkungan untuk rujukan uji laboratorium

Uraian Standar Hasil

KUANTITAS
Jumlah berita acara pengambilan dan 2 Laporan 2
pengiriman sampel media lingkungan
KUALITAS
2 R. Rawat Inap 2
2 R. Gizi 2
2 R. IGD 2
2 R. Poli Bedah 2
Kesesuaian titik dan frekuensi pengambilan 2 R. VK 2
sampel air bersih sesuai dengan peraturan 2 R. OK 2
yang berlaku 2 R. CSSD 2
2 R. Lab 2

16 Sampel 16

WAKTU
Data tersedia setiap
Ketepatan tersedianya data setiap semester Per Semester
semester
m

Nilai (%)

100

100

100
KEGIATAN 4
Tabulasi hasil pemeriksaan di lapangan dan tabulasi hasil pengiriman sampel rujukan media lingkungan

Uraian Standar Hasil

KUANTITAS

Jumlah laporan inspeksi sanitasi air bersih 14 Laporan 14

dan rekapitulasi hasil pemeriksaan
laboratorium media lingkungan
KUALITAS
1 Debit 1
1 Sisa Chlor 1
1 TDS 1
1 pH 1
1 Bau 1
1 Warna 1
1 Kekeruhan 1
1 Temperature 1
Jumlah variabel yang dicatat sesuai dengan
peraturan yang berlaku 1 Nitrat 1
1 Nitrit 1
1 Chrom 1
1 Besi 1
1 Mangan 1
1 E.Coli 1
1 Total Koliform 1
15 Variabel 15

WAKTU
Data dilaporkan setiap
Ketepatan pelaporan data setiap awal bulan Awal Bulan
awal bulan
edia lingkungan

Nilai (%)

100

100

100
KEGIATAN 5
Identifikasi faktor risiko limbah, sampah, zat kimia berbahaya, pestisida dan radiasi

Uraian Standar Hasil

KUANTITAS
Jumlah laporan risk register unit kesehatan 1 Laporan 1
lingkungan
KUALITAS
1 Klinis 1
Jumlah variabel yang dianalisis sesuai 1 Non Klinis 1
dengan peraturan yang berlaku
2 Variabel 2

WAKTU
Ketepatan pelaporan data setiap awal Data dilaporkan setiap
Awal Tahun
tahun awal tahun
iasi

Nilai (%)

100

100

100
KEGIATAN 6
Pengumpulan data pengelolaan limbah, sampah, zat kimia berbahaya, pestisida dan radiasi

Uraian Standar
KUANTITAS

Jumlah laporan bulanan kuantitas sampah, 28 Laporan

logbook limbah B3 dan neraca limbah B3
KUALITAS
Jumlah variabel yang dicatat sesuai dengan
peraturan yang berlaku
1 Jenis Limbah B3 Masuk
1 Tanggal Limbah B3 Masuk
1 Sumber Limbah B3
1 Jumlah Limbah B3 Masuk
1 Tanggal Limbah B3 Kelura
1 Jumlah Limbah B3 Keluar
1 Tujuan Penyerahan
1 Bukti Nomor Dokumen
1 Sisa Limbah B3 yang ada di TPS
9 Variabel

WAKTU

Ketepatan pelaporan data setiap awal bulan

Awal Bulan dan Triwulan
dan triwulan
da dan radiasi

Hasil Nilai (%)

28 100

1
1
1
1
1
1
1
1
1
9 100

Data dilaporkan setiap

awal bulan dan 100
triwulan
KEGIATAN 7
Penyiapan bahan, peralatan dan uji laboratorium pengelolaan limbah, sampah, zat kimia berbahaya,
pestisida dan radiasi
Uraian Standar Hasil Nilai (%)
KUANTITAS
246 Laporan 246 100
Jumlah laporan swapantau harian air limbah
KUALITAS
1 pH 1
1 Debit 1
Jumlah variabel yang diukur sesuai dengan
peraturan yang berlaku 1 Bak Ikan 1
3 Variabel 3 100

WAKTU

Data dilaporkan setiap

Ketepatan pelaporan data setiap awal bulan Awal Bulan 100
awal bulan
KEGIATAN 8
Pengambilan dan pengiriman sampel limbah untuk rujukan uji laboratorium

Uraian Standar Hasil Nilai (%)

KUANTITAS
Jumlah berita acara pengambilan dan 12 Laporan 12 100
pengiriman sampel limbah
KUALITAS
12 Inlet 12
Kesesuaian titik dan frekuensi pengambilan 12 Outlet 12
sampel air limbah sesuai dengan peraturan
yang berlaku 24 Variabel 24 100

WAKTU

Ketepatan tersedianya data setiap awal Data tersedia setiap

Awal Bulan 100
bulan awal bulan
KEGIATAN 9
Tabulasi hasil pemeriksaan di lapangan dan tabulasi hasil pengiriman sampel rujukan limbah

Uraian Standar Hasil

KUANTITAS

Jumlah laporan inspeksi pengolahan air 13 Laporan 13

limbah dan rekapitulasi hasil pemeriksaan
laboratorium kualitas air limbah
KUALITAS
1 Debit 1
1 Bak Ikan 1
1 Temperatur 1
1 TSS 1
1 pH 1
Jumlah variabel yang dicatat sesuai dengan 1 BOD 1
peraturan yang berlaku 1 COD 1
1 Ammonia 1
1 Minyak dan Lemak 1
1 Koliform Total 1
10 Variabel 10

WAKTU

Data dilaporkan setiap

Ketepatan pelaporan data setiap awal bulan Awal Bulan
awal bulan
ah

Nilai (%)

100

100

100