PF Prawita‘karya # Come PT. Prawita Karya Head Office : ‘Komp. Ruko Graha Mas Pemuda Blok AC 17-18 Jalan Pemuda, Rawamangun, Jakarta Timur Telp: +6221 4715297 Email: maintenance-spra SELF ASSESSMENT TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI --- PEMELIHARAAN LIFT --- Nama Penyedia Barang/Jasa PT. PRAWITA KARYA |Alamat Komp. Ruko Graha Mas Pemuda Blok AC 17-18 Jalan Pemuda, Rawamangun. Jakarta Timur Nama Pengguna BarangiJasa > RSUD KOTA DEPOK No. Pelelangan : Nama Jasa Pemborongan : Pekerjaan Pemeliharaan Lift lvangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan_:PT. Prawita Karya OT Prawita Karya Komp. Ruko Graha Mas Blok AC 17:18 Tanerat Trading Crniracors Jalan Pemuda, Rawamangun Jakarta Timut ‘Telp: 462214715299 Email: mamntenanceprawitakaryacem FORMULIR TKDN GABUNGAN BARANG & JASA FORMULIR PENILAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK BAHAN (MATERIAL) TERPAKAI enya Brag as PT. PRRWTA KARR ama (aan Pets, Ravanangun Jara Tu [Nama Jasa Pekerjaan Pemeliharaan Lift renguraSrangussa | RSUDKOTADEPOK Ie Potargan " NILAL (Rp) ; Ponaset Tonia Wawa Sunn Ss sites Spesifikasi Negara Asal TKON (%) : ‘Satuan (Rp) KON KIN TOTAL henbershkan + ain pearear utd Fok Banak voor] 9 | unt | asec000) 228.00 -| 22800000 Peano hnmsersnkan [rok oye 2 |amoas Pemterian [eto room! 9 | unt | roceoo) —_soo00 -|—soo0nce sor nt ceasing 3 |Oli Grease IPulley dan Motor PT. IMP 0%) 9 unit 35.000,00 : 315.000 315.000,00 4 |Oli Pelumas [Untuk metumasi rail PT. IMP- O%| 9 unit 30,000,00) - 270.000 270,000,00 incon eect [Untuk membersinkan fea ant aut” [v. Sane s feonsctcioaer —_ffomakpotsuts "ov. San soon! 0 | unt | seccoo] —_szzano -| sx202000 TOTAL, 837_000,00, '585,000,00] _1.422,000,00,PT. Prawita Karya Komp. Ruko Graha Mas Blok AC 17-18 Jalan Pemuda, Rawamangua Jakarta Timut Tetp: 462214715299 Email: maintsnancepraitakarya.com FORMULIR ISIAN PENILAIAN SENDIRI CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK PERALATAN TERPASANG Penyedia Barang/ Jaca PrP JAiamat Jalan Pemuda, Rawamangun. Jakarta Timur Nama Jasa Pekerjaan Pemelinaraan Lift [Pengguna BarangiJasa SUD KOTA DEPOK No. Pelelangan - Rotary Encorder iChina 7.430,000,00} 7.130.000,00 Rontaktor Brake ntaktor Brake KOT & Indonesia 505,000,00] 4.010.000,00 KB 2 lLampu Halogen 5 watt indonesia '95,000,00 | 1.520.000,00 1,520.000,00 lLampu LED indonesia '95.000,00 | 380.000,00 '380.000,00. Battery UPS Toko Battery Oily "430.000,00 | 660.000,00 '860.000,00. SUBTOTAL] 2.760,000,00 | 6.140,000,00 | 10,900.000,00.PT. Prawita Karya Komp. Ruko Graha Mas Blok AC 17-18 Jalan Pernuda, Rawamangun Jakarta Tunut Telp: +62214715299 Email : maintenance/prawitakana.com FORMULIR ISIAN PENILAIAN SENDIRI CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGER!I UNTUK PERSONIL / KONSULTAN PT. PRAWITA KARYA Jalan Pemuda, Rawamangun. Jakarta Timur Pekerjaan Pemeliharaan Lift : RSUD KOTA DEPOK 3 ay Te) ‘250.000 250.000, 150.000 150.000 ‘SUB TOTAL [’400.000,00 [=] 400.000,00PT. Prawita Karya Komp. Ruko Graba Mas Blok AC 17-18 Jolan Pemud, Rawamangun Jakarta Timut Telp: +62214715299 Email: maintr FORMULIR ISIAN PENILAIAN SENDIRI CAPAIAN KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK ALAT KERJA / FASILITAS KERJA Ponyedia Barang/Jasa__: PT. PRAWITA KARYA lAlamat + dalan Pemuda, Rawamangun. Jakarta Timur Nama Jasa Pekerjaan Pemeliharaan Lift [Pengguna Barangilasa : RSUD KOTADEPOK No. Petelangan : ‘Repemilkan Alat Keyl 5) No. Uraian Speake Pemasck| D8 oyngy| Kes] Jumian |Satuan] | Seva Ala) KON KIN TOTAL a y a a 5 a B 1 [Alt Kerja 100] 100% Tf set 170,000,00 | 170,000.00 5 170.000,00 2 [Seragam 100] 100%| 2| psa 7180.000,00 | 360.000,00 = '360.000,00 3 |Masker Safely 100 | 100%| 21 bsg 5,000,00 [10.00.00 5 10.000,00 4 [Sepatu Safety "100 | 100%| 2{ psa '350.000,00 | 700.000,00 : 700.000,00 5 [Helm Satety 7100] 100%| 21 psg 75.000,00 | 180.000,00 : 150,000,00 6. [Barkade Service "100 100%| pes eal = : ‘SUB TOTAL 4,390.000,00 [=] 390,600,007PT. Prawita Karya : Komp. Ruko Graha Mas Blok AC 17-18 Jalan Pemuda, Rawamangun Jakarta Timur SJEC Telp: 462214715299 itn Email: maintenance#prawitakaryacom FORMULIR ISIAN PENILAIAN SENDIRI CAPAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK JASA UMUM ‘enyedia Barang /Jasa_. PT. JAlamat : Jalan Pemuda, Rawamangun. Jakarta Timur Nama Jasa Pekerjaan Pemeliharaan Lift Pengguna BarangiJasa_ : RSUD KOTA DEPOK No. Pelelangan - NILAT (RP) Negara Asal/ No] Uraian Pekerjaan | Spesies,’ | Kepemitkan | Jumian | TSON Jsatuan} Mersesctuan Warga Negara ) (Re) KON KLN TOTAL O @ @ @ © [oto ® o ‘SUB TOTAL 5 . zPT. Prawita Karya Komp. Ruko Graha Mas Blok AC 17:18 Jalan Pemuda, Rawamangun Jakarta Timur Telp: 162214715299 Ema: mainienances2prawitaasa.com FORMULIR PENILAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK KONSTRUKS! / FABRIKASI [Penyedia Barang/Jasa PT. PRAWITA KARYA lAlamat Jalan Pemuda, Rawamangun. Jakarta Timur Nama Jasa Pekerjaan Pemeliharaan Lift JPengguna Barangiiasa : RSUD KOTA DEPOK INo. Pelelangan - jum nae Kewarganeg] TKON | Jumia|Satuan/] C219 No. Uraian Pekerjaan Koaitkast [roan | cH) | n| Oures'| 2 ‘SUBTOTALPT. Prawita Karya ‘Komp. Rako Graba as Blok AC 17-18 Jan Pend Rawamangun Jakarta Timur Telp: +62214715209 all: maintenncesrenstakanacom, PT Prawita Kanye FORMULIR REKAPITULASI PENILAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK GABUNGAN BARANG & JASA [NAMA PENYEDIA BARANG /JASA: PT. PRAWITA KARYA A.| KOMPONEN BIAYA (COST COMPONENT) aon ae Tora aT a w TEE adxe) i [BARANG (GOODS) [Biaya Bahan (Material) Terpakal '837.000,00 | _585.000,00| 1.422.000,00 '837.000,00, Used Cost) [Biaya Peralatan Te '3.770.000,00 | _ 7.130.000,00] 10.900.000,00 '3.770.000,00 stalled Equipment Cost) Sub Surah (Sub Tora). “4:607.000,00 | 7.715.000,00| 42,372,000,00, -4:607.000,00 [TASA (SERVICES) [Biaya Te ja & Konsultan, "400,000,00, '400.000,00 sonnel & Consultant Cost [Blaya Alat & Fasiitas Kerja 1.390.000,00 1,390.000,00 (Equipment & Work Facilities Cost ‘Konstrukst / Fabrikast [Construction / Fabrication Cast [lasa Umum, dll Services: oan 1 7.790,000,00 ,790.000,00, Sub Jumlah (Sub Total) I. _ [IUMLAH BIAVA BARANG + JASA. 76:397,000,00 | _7.715.000,00 | —14.112.000,00 6.397.000,00 " [froral cost GODS + SERVICES) [KOMPONEN BUKAN BIAYA (NON COST COMPONE? [JUMLAH NILAI PENAWARAN- TOTAL PRI STOW Tunak Blaya Komponen Dalam Neger Garang (AID) + Tumah Saya Komponen Datars Weger fsa (ATSB) Durnlah lay Tort (A