Self Assessment

LAMPIRAN I : FORMULIR PENILAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI UNTUK GABUNGAN BARANG

FORMULIR 3.1
Penyedia Barang/Jasa : CV Hijoalest Synergy
Alamat : JL Lestari elok IV Blok D2/B29 Medang Lestari Tanggerang

Paket Pengadaan Multi Produk : RSUD Kota Depok

Pengguna Barang : Pemkot Depok

No. Dokumen :

Pemasok / BIAYA TKDN

TKDN Harga Satuan Gabungan
No Uraian Spesifikasi Negara Asal Jumlah Satuan (IDR)
(%) (IDR) Barang
Merek
KDN KLN Total (%)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

CV Hijoalest
1 Pemeliharaan WTP Barang Indonesia 60.61% 1,055.00 pcs 123,238,000 78,802,752,149 51,213,337,851 130,016,090,000
Synergy

2 - -

3 Komputer

4 Kursi

- - -

TOTAL 78,802,752,149 51,213,337,851 130,016,090,000 60.61

Halaman 1 dari 3
 FORMULIR
PERHITUNGAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI - GABUNGAN BARANG

NAMA PENYEDIA BARANG/JASA PERHITUNGAN OLEH PESERTA PENGADAAN

CV Hijoalest Synergy Biaya untuk 1 paket pengadaan

Biaya Komponen Biaya Komponen Luar

KOMPONEN BIAYA Biaya Total
Dalam Negeri Negeri
A. (Cost
Component) Rp
a b c=a+b

I. Biaya Gabungan Barang 78,802,752,149.00 51,213,337,851.00 130,016,090,000.00

(Direct Material Cost)

JUMLAH BIAYA
II. 78,802,752,149.00 51,213,337,851.00 130,016,090,000.00
(TOTAL COST)

C. Jumlah Nilai Penawaran

Err:520 Err:520 130,016,090,000.00
Total Quoted Price

Catatan :
% TKDN Gabungan Barang = Jumlah Biaya Total (II.c) - Biaya Komponen Luar Negeri (II.b)
Jumlah Biaya Total (II.c)

% TKDN Gabungan Barang = Jumlah Biaya Komponen Dalam Negeri (II.a)

Jumlah Biaya Total (II.c)
 FORMULIR
KOMPONEN DALAM NEGERI - GABUNGAN BARANG

PERHITUNGAN OLEH PESERTA PENGADAAN

Biaya untuk 1 paket pengadaan

% TKDN

Rp
d=a/c

60.61%

60.61%

0.00%

Jumlah Biaya Total (II.c) - Biaya Komponen Luar Negeri (II.b)

Jumlah Biaya Total (II.c)

ang = Jumlah Biaya Komponen Dalam Negeri (II.a)

Jumlah Biaya Total (II.c)