FORMULIR D.

1 : TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI GABUNGAN BARANG DAN JASA

UNTUK MATERIAL LANGSUNG ( BAHAN BAKU )

Nama Penyedia Barang/Jasa : PT ABC

Alamat : A
Nama Pekerjaan : Jasa Cleaning Service Gedung Kantor
Pemilik Pekerjaan : Dinas A Provinsi Jawa Timur
No. Dokumen : 123456

TKDN Harga Biaya (Rp) TKDN

No Uraian Spesifikasi Pemasok / Negara asal Jumlah Satuan Satuan Barang
KDN KLN Total
(%) (Ribu Rp) (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
(5) x (6) x (8) (100%-(5)) x (6) x (8) KDN + KLN

1 Floor cleaner / obat pel INDONESIA 25.82% 400 LTR 18,000.00 1,859,040.00 5,340,960.00 7,200,000.00 1.82
2 Glass cleaner / obat kaca INDONESIA 48.11% 400 LTR 15,000.00 2,886,600.00 3,113,400.00 6,000,000.00 2.83
3 Fresh karbol INDONESIA 57.07% 400 LTR 12,500.00 2,853,500.00 2,146,500.00 5,000,000.00 2.79
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
10 - - - -
MATERIAL LANGSUNG ( BAHAN BAKU ) SUB TOTAL 7,599,140.00 10,600,860.00 18,200,000.00 7.44

Petunjuk :
1. Form ini diisi dengan biaya-biaya yang terkait dengan pengadaan material langsung (bahan baku)
2. Silahkan dilengkapi dari kolom (1) sampai dengan kolom (8). Kolom (9) sudah berisi rumus dan akan otomatis terisi dengan sendirinya
3. Apabila jumlah row dirasakan kurang, silahkan ditambah dengan cara copy row (bukan insert row) untuk memastikan bahwa rumus di kolom biaya (8) tercopy
website screenshoot

http://tkdn.kemenperin.go.id/sertifikat.php?id=2kEd4Ygoj8a92NwfMYPF__W4P6jdei3FJmmgMF7CvsQ,

http://tkdn.k https://drive.google.com/file/d/17KKZ5TSYKkKikuGQ_WWLV--L_XxaWQ96/view?usp=share_link
 FORMULIR D.2 : TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI GABUNGAN BARANG DAN JASA
UNTUK PERALATAN ( BARANG JADI )

Nama Penyedia Barang/Jasa : PT ABC

Alamat : A
Nama Pekerjaan : Jasa Cleaning Service Gedung Kantor
Pemilik Pekerjaan : Dinas A Provinsi Jawa Timur
No. Dokumen : 123456

Harga Biaya (Rp) TKDN

TKDN
Pemasok /
No Uraian Spesifikasi Jumlah Satuan Satuan Barang
Negara Asal KDN KLN Total
(%)
(Ribu Rp) (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
(5) x (6) x (8) (100%-(5)) x (6) x (8) KDN + KLN

Sapu ijuk Indonesia 44 buah 29,000.00 - 1,276,000.00 1,276,000.00 -

Botol sprayer Indonesia 28 buah 15,000.00 - 420,000.00 420,000.00 -
Dust pan / cikrak dalam Indonesia 22 buah 34,500.00 - 759,000.00 759,000.00 -
Floor Squeeze / cangkul air Indonesia 22 buah 14,000.00 - 308,000.00 308,000.00 -
Chamois Indonesia 44 buah 64,000.00 - 2,816,000.00 2,816,000.00 -
Baju Seragam Kerja (2 Stel/org) Indonesia 45.88% 44 stel 325,000.00 6,560,840.00 7,739,160.00 14,300,000.00 6.42
Masker 22 org x 1 dus x 12 bln Surgical Face Mask Indonesia 54.61% 264 dus 105,000.00 15,137,892.00 12,582,108.00 27,720,000.00 14.82
Sarung tangan 22 org x 2 bh x 4 minggu x 12 bulan Indonesia 2112 buah 17,200.00 - 36,326,400.00 36,326,400.00 -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -

- - - -

PERALATAN ( BARANG JADI ) SUB TOTAL 21,698,732.000 62,226,668.000 83,925,400.000 21.25

Petunjuk :
1. Form ini diisi dengan biaya-biaya yang terkait dengan peralatan (barang jadi) yang digunakan.
2. Silahkan dilengkapi dari kolom (1) sampai dengan kolom (8). Kolom (9) sudah berisi rumus dan akan otomatis terisi dengan sendirinya
3. Apabila jumlah row dirasakan kurang, silahkan ditambah dengan cara copy row (bukan insert row) untuk memastikan bahwa rumus di kolom biaya (8) tercopy
 FORMULIR D.3 : TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI GABUNGAN BARANG DAN JASA
UNTUK MANAJEMEN PROYEK DAN PEREKAYASAAN

Nama Penyedia Barang/Jasa : PT ABC

Alamat : A
Nama Pekerjaan : Jasa Cleaning Service Gedung Kantor
% TKDN untuk Manajemen Proyek
dan Perekayasaan , bila WNI = 100
Pemilik Pekerjaan : Dinas A Provinsi Jawa Timur %, bila WNA = 0 %
No. Dokumen : 123456

Harga Biaya (Rp) TKDN

TKDN
No Uraian Kualifikasi Kewarganegaraan Jumlah Satuan / Durasi Satuan Upah Jasa
(%) KDN KLN Total
(Rp) (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
(5) x (6) x (7) x (8) (100%-(5)) x (6) x (7) x (8) KDN + KLN

1 1 336 jam - - - -
2 1 336 jam - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
10 - - - -
MANAJEMEN PROYEK DAN PEREKAYASAAN SUB TOTAL - - - -

Petunjuk :
1. Form ini diisi dengan biaya-biaya yang dikeluarkan untuk gaji / upah personil manajemen proyek dan perekayasaan
2. Untuk kolom TKDN (5), bila WNI dimasukkan 100 % dan bila WNA dimasukkan 0 %
3. Untuk kolom satuan/ durasi (7), diisi dengan lamanya tenaga kerja terlibat dalam proyek yang dinilai TKDN nya
4. Silahkan dilengkapi dari kolom (1) sampai dengan kolom (8). Kolom (9) sudah berisi rumus dan akan otomatis terisi dengan sendirinya
5. Apabila jumlah row dirasakan kurang, silahkan ditambah dengan cara copy row (bukan insert row) untuk memastikan bahwa rumus di kolom biaya (8) tercopy
 FORMULIR D.4 : TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI GABUNGAN BARANG DAN JASA
UNTUK ALAT KERJA / FASILITAS KERJA

Nama Penyedia Barang/Jasa : PT ABC

Alamat : A
Nama Pekerjaan : Jasa Cleaning Service Gedung Kantor
Pemilik Pekerjaan : Dinas A Provinsi Jawa Timur
No. Dokumen : 123456

Kepemilikan Alat Kerja Biaya Depresiasi / Biaya (Rp)

Spesifikasi /
No Uraian TKDN Jumlah Satuan / Durasi Sewa Alat
Pemasok Dibuat Dimiliki KDN KLN Total
(%) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
(4) x (5) x (6) x (7) (100%-(4)) x (5) x (6) x (7) KDN + KLN

1 Sewa Mesin Poles Lantai (1 unit x 7 jam x 4 kali x 12 bulan) DN DN 100% 1 336 jam 150,000.00 50,400,000.00 - 50,400,000.00

Sewa Mesin Potong Rumput (1 unit x 7 jam x 4 kali x 12

2 DN DN 100% 1 336 jam 100,000.00 33,600,000.00 - 33,600,000.00
bulan)
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
10 - - -
ALAT KERJA / FASILITAS KERJA SUB TOTAL 84,000,000.00 - 84,000,000.00

Petunjuk :
1. Form ini diisi dengan biaya-biaya yang dikeluarkan untuk alat kerja / fasilitas kerja
2. Kolom Alat Kerja (4), diisi sesuai kriteria berdasarkan negara asal pembuatan dan kepemilikan alat kerja (saham perusahaan), lihat tabel atau gunakan bantuan !
Dibuat Dimiliki %TKDN
Bantuan : DN DN 100%
Asal Alat Kerja (DN atau LN) ? DN DN LN 75%
75% +
Kepemilikan Saham DN ? 20% DN+LN DN DN + LN 25%
(saham
DN)
% TKDN Alat Kerja 80% LN DN 75%

LN LN 0%
LN DN + LN saham DN

3. Silahkan dilengkapi dari kolom (1) sampai dengan kolom (7). Kolom (8) sudah berisi rumus dan akan otomatis terisi dengan sendirinya
4. Apabila jumlah row dirasakan kurang, silahkan ditambah dengan cara copy row (bukan insert row) untuk memastikan bahwa rumus di kolom biaya (8) tercopy
TKDN
Jasa
(%)
(9)

1.18

0.79

-
-
-
-
-
-
-
-
1.97
 FORMULIR D.5 : TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI GABUNGAN BARANG DAN JASA
UNTUK KONSTRUKSI / FABRIKASI

Nama Penyedia Barang/Jasa : PT ABC

Alamat :A % TKDN untuk Konstruksi/
fabrikasi , bila WNI = 100 %,
Nama Pekerjaan : Jasa Cleaning Service Gedung Kantor
bila WNA = 0 %
Pemilik Pekerjaan : Dinas A Provinsi Jawa Timur
No. Dokumen : 123456

Harga Biaya (Rp) TKDN

TKDN
No Uraian Kewarganegaraan Jumlah Durasi Satuan Upah Jasa
(%) KDN KLN Total
(Rp) (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
(4) x (5) x (6) x (7) (100%-(4)) x (5) x (6) x (7) KDN + KLN

1 Upah Kerja Bulanan - - - -

2 Gaji Bulanan PENGAWAS (2 orang x 12 bulan) WNI 100% 2 12 BULAN 5,000,000.00 120,000,000.00 - 120,000,000.00 2.82
Gaji Bulanan TENAGA CLEANER (20 orang x 12
3 WNI 100% 20 12 BULAN 4,375,500.00 1,050,120,000.00 - 1,050,120,000.00 24.64
bulan)
4 Manajemen Fee WNI 100% 1 12 LS 242,326,912.39 2,907,922,948.70 - 2,907,922,948.70 68.23
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
10 - - - -
11 - - - -
12 - - - -
13 - - - -
14 - - - -
15 - - - -
16 - - - -
17 - - - -
18 - - - -
19 - - - -
20 - - - -
21 - - - -
22 - - - -
23 - - - -
24 - - - -
25 - - - -
26 - - - -
KONSTRUKSI / FABRIKASI SUB TOTAL 4,078,042,948.71 - 4,078,042,948.71 95.68

Petunjuk :
1. Form ini diisi dengan biaya-biaya yang dikeluarkan untuk gaji / upah personil yang melaksanakan konstruksi/ fabrikasi
2. Untuk kolom TKDN (4), bila WNI dimasukkan 100 % dan bila WNA dimasukkan 0 %
3. Untuk kolom durasi (7), diisi dengan lamanya tenaga kerja terlibat dalam proyek yang dinilai TKDN nya
4. Silahkan dilengkapi dari kolom (1) sampai dengan kolom (7). Kolom (8) sudah berisi rumus dan akan otomatis terisi dengan sendirinya
5. Apabila jumlah row dirasakan kurang, silahkan ditambah dengan cara copy row (bukan insert row) untuk memastikan bahwa rumus di kolom biaya (8) tercopy
 FORMULIR D.6 : TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI GABUNGAN BARANG DAN JASA
UNTUK JASA UMUM

Nama Penyedia Barang/Jasa : PT ABC

Alamat :A
Nama Pekerjaan : Jasa Cleaning Service Gedung Kantor
Pemilik Pekerjaan : Dinas A Provinsi Jawa Timur
No. Dokumen : 123456

Harga Biaya (Rp) TKDN

Kepemilikan KDN Jumlah
No Uraian Pemasok Satuan / Durasi Satuan Jasa
(%) KDN KLN Total
(Ribu Rp) (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
(4) x (5) x (6) x (7) (100%-(4)) x (5) x (6) x (7) KDN + KLN

1 BPJS Kesehatan Pengawas INDONESIA 100% 2 12 BULAN 200,000 4,800,000.00 - 4,800,000.00 0.11

2 BPJS Kesehatan Tenaga Cleaner INDONESIA 100% 20 12 BULAN 175,020 42,004,800.00 - 42,004,800.00 0.99
3 BPJS Ketenagakerjaan Pengawas INDONESIA 100% 2 12 BULAN 227,000 5,448,000.00 - 5,448,000.00 0.13
4 BPJS Ketenagakerjaan Tenaga Cleaner INDONESIA 100% 20 12 BULAN 198,648 47,675,520.00 - 47,675,520.00 1.12
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
10 - - - -
JASA UMUM SUB TOTAL 99,928,320.00 - 99,928,320.00 2.34

Petunjuk :
1. Form ini diisi dengan biaya-biaya jasa umum lainnya, yang belum dimasukkan dalam form-form sebelumnya
2. Silahkan dilengkapi dari kolom (1) sampai dengan kolom (7). Kolom (8) dan (9) sudah berisi rumus dan akan otomatis terisi dengan sendirinya
3. Apabila jumlah row dirasakan kurang, silahkan ditambah dengan cara copy row (bukan insert row) untuk memastikan bahwa rumus di kolom biaya (8) tercopy
 FORMULIR D.7 : REKAPITULASI PENILAIAN TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI
GABUNGAN BARANG DAN JASA

Penyedia Barang/Jasa : PT ABC

Alamat : A
Nama Pekerjaan : Jasa Cleaning Service Gedung Kantor
Pemilik Pekerjaan : Dinas A Provinsi Jawa Timur
No. Dokumen : 123456

Nilai Gabungan Barang dan Jasa TKDN (%)

Uraian Barang /
KDN KLN Total
Jasa
(1) (2) (3) (4) (5)
Barang

I. Material Langsung ( Bahan Baku ) 7,599,140.00 10,600,860.00 18,200,000.00 0.17

II. Peralatan ( Barang Jadi ) 21,698,732.00 62,226,668.00 83,925,400.00 0.50

SUB TOTAL BARANG 29,297,872.00 72,827,528.00 102,125,400.00 0.67

Jasa

III. Manajemen Proyek dan Perekayasaan - - - -

IV. Alat Kerja / Fasilitas Kerja 84,000,000.00 - 84,000,000.00 1.92

V. Konstruksi dan Fabrikasi 4,078,042,948.71 - 4,078,042,948.71 93.45

VI. Jasa Umum 99,928,320.00 - 99,928,320.00 2.29

SUB TOTAL JASA 4,261,971,268.71 - 4,261,971,268.71 97.66

TOTAL BIAYA 4,291,269,140.71 72,827,528.00 4,364,096,668.71

ERI

Cukup diisi bagian ini saja !

bagian lainnya akan otomatis terisi dari
form - form lainnya

TKDN (%)

Gabungan

(6)

98.33