Self Assessment

Formulir 1.1. : TKDN untuk Bahan Baku (Bahan Baku Langsung / Tidak Langsung)
Penyedia Barang / Jasa : -
Hasil Produksi : -
Jenis Produk : -
Spesifikasi : -
Standar : -

Jumlah BIAYA
Satuan Harga 1 (Satu)
TKDN Pemakaian untuk
No. Uraian Spesifikasi Bahan Negara Asal Pemasok / Produsen Tingkat 2 Satuan Material (Rupiah)
(%) 1 (Satu) Satuan
Baku (Rupiah)
Produk KDN KLN Total
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

I. Proses : - - -

1 - - -

2 - - -

3 - - -

4 - - -

5 - - -

6 - - -

7 - - -

- - -

- - -

- - -

TOTAL - - -

Halaman 1 dari 11
 Self Assessment

Formulir 1.2. : TKDN untuk Bahan Baku (untuk Jasa-Jasa Terkait)

PT Surveyor Indonesia :
Penyedia Barang / Jasa : - Berdasarkan dokumen :
1. Dokumen Pemberitahuan Impor Barang (PIB)
Hasil Produksi : -
2. Invoice Pengangkutan Bahan Baku
Jenis Produk : - 3. Invoice Jasa-Jasa yang Berhubungan dengan Material

Spesifikasi : -
Standar : -

BIAYA
Alokasi Biaya
Pemasok / Produsen TKDN Biaya (Rupiah)
No. Uraian Jumlah Terhadap Produk
Tingkat 2 (%) (Rupiah)
(%)
KDN KLN Total
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 PPN Import 100% 1 - 100% - - -

2 PPH Import 100% 1 - 100% - - -

3 BM 100% 1 - 100% - - -

4 PPN Lokal 100% 1 - 100% - - -

- - -

TOTAL - - -

Halaman 2 dari 11
 Self Assessment

Formulir 1.3. : TKDN untuk Tenaga Kerja Langsung PT Surveyor Indonesia :

Penyedia Barang / Jasa : - Berdasarkan dokumen :
1. Struktur Organisasi di Pabrik
Hasil Produksi : - 2. Daftar Jabatan dan Jumlah Karya
3. List Gaji Tenaga Kerja Langsung
Jenis Produk : - 4. Bukti Kewarganegaraan dari Tena
5. Perhitungan Kapasitas Normal
Spesifikasi : - 6. Laporan Hasil Produksi 1 Tahun T
7. Laporan Hasil Produksi 1 Tahun T
Standar : -

Alokasi Gaji untuk BIAYA

TKDN Jumlah Gaji per Bulan (Rupiah)
No. Uraian Kewarganegaraan Produk yang Dinilai
(%) (Orang) (Rupiah)
(%)
KDN KLN Total
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 0 WNI 100% 1 Rp 5,000,000.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 0 WNI 100% 1 Rp 5,000,000.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3 0 WNI 100% 1 Rp 5,000,000.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4 0 WNI 100% 1 Rp 5,000,000.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

5 0 WNI 100% 1 Rp 5,000,000.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

6 0 WNI 100% 1 Rp 5,000,000.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

- - -

- - -

- - -

- - -

TOTAL 6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Kapasitas Normal per Bulan #DIV/0!

Biaya Produksi per 1 (Satu) Satuan Produk #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Halaman 3 dari 11
 Self Assessment

Formulir 1.4. : TKDN untuk Tenaga Kerja Langsung (untuk Biaya Terkait Lainnya)
PT Surveyor Indonesia :
Penyedia Barang / Jasa : - Berdasarkan dokumen :
1. List Gaji Tenaga Kerja Langsung
Hasil Produksi : - 2. Biaya Asuransi Tenaga Kerja Langsung
3. Jasa-Jasa Terkait Tenaga Kerja Langsung
Jenis Produk : -
Spesifikasi : -
Standar : -

Alokasi Penggunaan BIAYA

Biaya Pengurusan
Pemasok / Produsen TKDN untuk Produk yang (Rupiah)
No. Uraian Jumlah per Bulan
Tingkat 2 (%) Dinilai
(Rupiah)
(%) KDN KLN Total
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 BPJS Kesehatan BPJS 100% 1 #DIV/0! 100% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 BPJS Ketenagakerjaan BPJS 100% 1 #DIV/0! 100% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3 Tunj Makan - 100% 1 - 100% - - -

- - -

TOTAL #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Kapasitas Normal per Bulan #DIV/0!

Biaya Produksi per 1 (Satu) Satuan Produk #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Halaman 4 dari 11
 Self Assessment

Formulir 1.5. : TKDN untuk Biaya Tidak Langsung Pabrik (Tenaga Kerja Tidak Langsung / Manajemen) PT Surveyor Indonesia :
Berdasarkan dokumen :
Penyedia Barang / Jasa : - 1. Struktur Organisasi Perusahaan
2. List Gaji Tenaga Kerja Tidak Langsung
Hasil Produksi : - 3. Bukti Kewarganegaraan dari Tenaga Kerja Tidak Langsung
4. Jasa-Jasa Terkait Tenaga Kerja Tidak Langsung
Jenis Produk : -

Spesifikasi : -
Standar : -

Alokasi Penggunaan BIAYA

TKDN Jumlah Gaji per Bulan untuk Produk yang (Rupiah)
No. Uraian Kewarganegaraan
(%) (Orang) (Rupiah) Dinilai
(%) KDN KLN Total
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 - - -

2 - - -

3 - - -

- - -

TOTAL 0 - - -

Kapasitas Normal per Bulan #DIV/0!

Biaya Produksi per 1 (Satu) Satuan Produk #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Halaman 5 dari 11
 Self Assessment

Formulir 1.6. : TKDN untuk Biaya Tidak Langsung Pabrik (untuk Mesin / Alat Kerja yang Dimiliki Sendiri)
Penyedia Barang / Jasa : - PT Surveyor Indonesia :
Berdasarkan dokumen :
Hasil Produksi : - 2. Daftar Mesin / Alat Kerja untuk Produksi
3. Daftar Depresiasi Mesin / Alat Kerja yang Digunakan untuk Memproduksi Produk yang
Jenis Produk : - 4. Daftar Aktiva Tetap

Spesifikasi : -
Standar : -

Kepemilikan Alat Kerja Alokasi Penggunaan BIAYA

Biaya Depresiasi
Jumlah untuk Produk yang (Rupiah)
No. Uraian Spesifikasi Alokasi per Bulan
Dibuat Dimiliki (Unit) Dinilai
DN (%) (Rupiah)
(%) KDN KLN Total
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

TOTAL - - -

Kapasitas Normal per Bulan #DIV/0!

Biaya Produksi per 1 (Satu) Satuan Produk #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Halaman 6 dari 11
 Self Assessment

Formulir 1.7. : TKDN untuk Biaya Tidak Langsung Pabrik (untuk Mesin / Alat Kerja yang Disewa)
PT Surveyor Indonesia :
Penyedia Barang / Jasa : - Berdasarkan dokumen :
1. Biaya Sewa Pabrik
Hasil Produksi : - 2. Biaya Sewa Mesin / Alat Kerja

Jenis Produk : -

Spesifikasi : -
Standar : -

Kepemilikan Alat Kerja Alokasi Penggunaan BIAYA

Biaya Sewa per
Pemasok / Produsen Jumlah untuk Produk yang (Rupiah)
No. Uraian Spesifikasi Alokasi Bulan
Tingkat 2 Dibuat Dimiliki (Unit) Dinilai
DN (%) (Rupiah)
(%) KDN KLN Total
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

I. Proses : - - -

- - -

- - -

TOTAL - - -

Kapasitas Normal per Bulan #DIV/0!

Biaya Produksi per 1 (Satu) Satuan Produk #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Halaman 7 dari 11
 Self Assessment

Formulir 1.8. : TKDN untuk Biaya Tidak Langsung Pabrik (untuk Jasa-Jasa Terkait)
PT Surveyor Indonesia
Penyedia Barang / Jasa : - Berdasarkan dokumen :
1. Jasa-Jasa Terkait Tenag
Hasil Produksi : -
2. Biaya Asuransi Tenaga
Jenis Produk : - 3. Biaya Listrik
4. Biaya PBB
Spesifikasi : - 5. Biaya Asuransi Pabrik
6. Lay Out Pabrik (Tata Le
Standar : -

Alokasi Penggunaan BIAYA

Biaya Pengurusan
Pemasok / Produsen TKDN untuk Produk yang (Rupiah)
No. Uraian Jumlah per Bulan
Tingkat 2 (%) Dinilai
(Rupiah)
(%) KDN KLN Total
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

- - -

TOTAL - - -

Kapasitas Normal per Bulan #DIV/0!

Biaya Produksi per 1 (Satu) Satuan Produk #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Halaman 8 dari 11
 Self Assessment

Formulir 1.9. : Rekapitulasi Penilaian TKDN Barang

Penyedia Barang / Jasa : -

Alamat : -

Hasil Produksi : -

Jenis Produk : -

Spesifikasi : -

Standar : -

PENILAIAN OLEH PRODUSEN

Uraian Biaya per 1 (satu) satuan produk

Biaya KDN Biaya KLN Biaya Total Persen TKDN

I Bahan (Material) Langsung

Bahan Baku untuk Material

1.
Langsung
- - - #DIV/0! #DIV/0!

Bahan Baku untuk Biaya Terkait

2.
Lainnya
- - - #DIV/0! #DIV/0!

II Tenaga Kerja Langsung

1. Tenaga Kerja Langsung #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Tenaga Kerja Langsung untuk
2
Biaya Terkait Lainnya
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Biaya Tidak Langsung

III Pabrik
(Factory Overhead)
1. Tenaga Kerja Tidak Langsung #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2. Mesin yang Dimiliki #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3. Mesin yang Sewa #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Biaya Tidak Langsung Terkait
4.
Lainnya
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Biaya Produksi #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Harga Jual :

*) Nilai Pengembangan didapatkan berdasarkan Cost Base

Capaian nilai TKDN diatas dinyatakan sendiri oleh -

Formulasi Perhitungan :

Biaya Produksi - Biaya Komponen Luar Negeri

% TKDN Barang = x 100%
Biaya Produksi

Biaya Komponen Dalam Negeri

% TKDN Barang = x 100%
Biaya Produksi

Jakarta, dd mm yyyy
Dinyatakan Oleh,
-

Nama
Jabatan
Formulir : Rekapitulasi Penilaian TKDN Pengembangan Non Digital

Penyedia Barang / Jasa

Alamat
Hasil Produksi
Jenis Produk
Spesifikasi
Standar
PERSENT KRITERIA PORSI
KOMPONEN ASE NILAI NILAI TKDN
Ada Tidak Ada
I Desain Industri 0.00%
Product Design 20.00%
1 Dokumen pengembangan ID product (English) dan proses modifikasi, historical progress untuk ID 80.00% x 7.00% 0.00%
2 Dokumen pengembangan ID product (Indonesia) dan proses modifikasi, historical progress untuk ID 100.00% x 3.00% 0.00%

Mechanical Design 15.00%

1 Dokumen pengembangan MD product (English) dan proses modifikasi, historical progress untuk MD 80.00% x 5.00% 0.00%
2 Dokumen pengembangan MD product (Indonesia) dan proses modifikasi, historical progress untuk MD 100.00% x 5.00% 0.00%

CNC or Mock Up 15.00%

1 Dokumen pembuatan produk sample/ CNC dan Mockup (English) dan dapat menunjukan contoh produk 3D printer 80.00% x 0.00%
2 Dokumen pembuatan produk sample/ CNC dan Mockup (Indonesia) dan dapat menunjukan contoh produk 3D 100.00% x 0.00% 0.00%
printer

II Desain Tata Letak 0.00%

Schematic Diagram 10.00%
1 Dokumen pengembangan desain tata letak (English) dan proses modifikasi diagram tata letak 80.00% x 8.00% 0.00%
2 Dokumen pengembangan desain tata letak (Indonesia) dan proses modifikasi diagram tata letak 100.00% x 2.00% 0.00%

Engineering Validation Testing / Bread Boarding 10.00%

1 Dokumen pengembangan Engineering Validation Testing (English) dan menunjukan EVT Prototype Sample 80.00% x 5.00% 0.00%
2 Dokumen pengembangan Engineering Validation Testing (Indonesia) dan menunjukan EVT Prototype Sample 100.00% x 0.00%

Design Circuit Board (PCB) 10.00%

1 Dokumen pengembangan Design PCB (English) dan menunjukan proses edit file pcb layout dan file gerber 80.00% x 8.00% 0.00%
2 Dokumen pengembangan Design PCB (Indonesia) dan menunjukan proses edit file pcb layout dan file gerber 100.00% x 2.00% 0.00%

Design / Production Prototyping 10.00%

1 Dokumen Pengembangan Production Prototyping (English) dan Proses membuat purwarupa yang telah di setujui 80.00% x 5.00% 0.00%
2 Dokumen Pengembangan Production Prototyping (Indonesia) dan Proses membuat purwarupa yang telah di setujui 100.00% x 0.00%

Testing & Calibration PCBA SMT (Jig Test Development) 10.00%

1 Dokumen pengembangan Testing dan Kalibrasi untuk PCBA SMT (English) dan menunjukan proses testing dan 80.00% x 8.00% 0.00%
kalibrasi PCBA
Dokumen SMT
pengembangan Testing dan Kalibrasi untuk PCBA SMT (Indonesia) dan menunjukan proses testing dan
2 100.00% x 2.00% 0.00%
kalibrasi PCBA SMT

TOTAL NILAI 0.00%

Capaian nilai TKDN diatas dinyatakan sendiri oleh (Nama Perusahaan)

Jakarta, dd mm yyyy
Dinyatakan Oleh,

Nama
Jabatan
 Self Assessment

PEMBOBOTAN PENGHITUNGAN NILAI TKDN BARANG ELEKTRONIKA DAN

TELEMATIKA (BARANG NON DIGITAL)
Penyedia : -
Alamat : -
Jenis Prod : -
Spesifikasi : -
Standar :

Bobot TKDN
Uraian NILAI KDN TKDN
TKDN Non Digital
I. TKDN Barang 80.00% #DIV/0! #DIV/0!
II. TKDN Pengembangan 20.00% 0.0000 0.0000

TKDN ELEKTRONIKA DAN TELEMATIKA #DIV/0!

Capaian nilai TKDN diatas dinyatakan sendiri oleh (Nama Perusahaan)

Jakarta, dd mm yyyy
Dinyatakan Oleh,

Nama
Jabatan