Lampiran pendaftaran peserta baru

NAMA PERUSAHAAN / INSTANSI:

ALAMAT PERUSAHAAN / INSTANSI :

Jumlah Iuran BPJS Kesehatan

Tanggungan Nomer Induk No Identitas JKN KIS Gaji Pokok + Puskesmas/Klinik/ Dokter Gigi
No Nama Tenaga Kerja Jabatan Nomer HP Tenaga Kerja Perusahaan (Apabila memilih
(Suami/Istri dan Kependudukan (jika sudah memiliki) Tunjangan Tetap Pegawai (1%) Total Dokter Umum Dokter Umum)
(4%)
Anak)
1 - - -

2 - - -

3 - - -

4 - - -

5 - - -

6 - - -

7 - - -

8 - - -

9 - - -

10 - - -

11 - - -

12 - - -

13 - - -

14 - - -

15 - - -

16 - - -

17 - - -

18 - - -

JUMLAH - - - -

CONTOH PERHITUNGAN IURAN

Keterangan
Nama Badan Usaha Gaji 1% 4% 5% ....................., ............................. 2022
PT Maju Berkah Surakarta Rp 3,500,000 Rp 35,000 Rp 140,000 Rp 175,000
Nama, TTD, Stempel Perusahaan / instansi
CV Adil Makmur Karanganyar Rp 13,000,000 Rp 120,000 Rp 480,000 Rp 600,000 Sragen 91.971 ----- Rp 1.839.429,56

SMK Jiwa Raga Sragen Rp 800,000 Rp 18,159 Rp 72,637 Rp 90,796

....................................