06 Kertas Kerja PK

Undangan Review Dokumen Pemilihan
1 Nomor : …………….
2 Lampiran : …………….
3 Perihal : …………….
4 Kota : …………….
5 Tanggal : …………….
6 Tempat : …………….
7 Nama Kabag : …………….
8 NIP Kabag : NIP.
9 Nama Pokja : …………….
10 NIP Pokja : NIP.
Surat Permohonan Pemilihan Penyedia Barang/Jasa

11 Nomor : …………….
12 Tanggal : …………….
13 Paket Pekerjaan : …………….
Surat Tugas Kepala UKPBJ

14 Kota : …………….
15 Nomor : …………….
16 Tanggal : …………….
Jadwal Dokumen Reviu

14 Hari/Tanggal : …………….
15 Pukul : …………….
16 Acara : …………….
Berita Acara Reviu

17 Nomor : …………….
18 Hari : …………….
19 Tanggal : …………….
20 Bulan : …………….
21 Tahun : …………….
22 Pokja : …………….
23 Kab/Kota : …………….
24 Nama PPK : …………….
25 SKPD/OPD : …………….
26 Nomor SK : …………….
27 Pekerjaan : …………….
28 Kegiatan : …………….
29 Sumber Dana : …………….
30 No Rekening : …………….
31 Nama SKPD/OPD : …………….
32 NIP : NIP.
BA Rapat Persiapan Pemilihan
33 Kode Tender : …………….
34 Pagu Anggaran : Rp. ………
35 Nilai Total HPS : Rp. ………
Lampiran BA RPP
36 Nomor : …………….
Surat Pemberitahuan Ke PPK

37 Nomor : …………….
39 Perihal : …………….
40 Tanggal : …………….
41 Surat Tugas BPBJ : …………….
42 Tanggal : …………….
BA Pembukaan Penawaran
44 Jumlah Penawar : …. (……….);
45 Penawar Tak Lengk : …. (……….);
BA Harga Timpang
46 Nomor : …………….
47 Hari : …………….
48 Tanggal : …………….
49 Bulan : …………….
50 Tahun : …………….
52 Nama : …………….
53 Jabatan : …………….
54 Nama CV : …………….
Alamat : …………….
BA Harga > 110 %

46 Nomor : …………….
47 Hari : …………….
48 Tanggal : …………….
49 Bulan : …………….
50 Tahun : …………….
BA Harga Nol
51 Nomor : …………….
52 Hari : …………….
53 Tanggal : …………….
54 Bulan : …………….
55 Tahun : …………….
BA Harga Dibawah 80 %
56 Nomor : …………….
57 Hari : …………….
58 Tanggal : …………….
59 Bulan : …………….
60 Tahun : …………….
BA Pembuktian Kualifikasi
61 Nomor : …………….
62 Hari : …………….
63 Tanggal : …………….
64 Bulan : …………….
65 Tahun : …………….
BA Penetapan Pemenang
66 Nomor : …………….
67 Hari : …………….
68 Tanggal : …………….
69 Bulan : …………….
70 Tahun : …………….
71 Metode Pilih : …………….
72 Metode Eva Pena : …………….
73 Metoda Penilaian : …………….
Nama Pemenang : …………….

NPWP : …………….
Harga Penawaran : …………….
Cadangan 1 : …………….
NPWP : …………….
Cadangan 2 : …………….
NPWP : …………….
BA Pengumuman Pemenang
74 Nomor : …………….
75 Hari : …………….
76 Tanggal : …………….
BA Hasil Proses PBJ
74 Nomor : …………….
75 Hari : …………….
76 Tanggal : …………….
78 Perihal : …………….
BA Laporan Hasil
79 Nomor : …………….
80 Hari : …………….
81 Tanggal : …………….
83 Perihal : …………….
Undangan Evaluasi K3
84 Kota : …………….
85 Tanggal : …………….
86 Nomor : …………….
88 Perihal : …………….
Evaluasi Teknis K3
KOP SKPD / OPD
Kota ……………. Tanggal …………….

Nomor : ……………. Yth :
Lampiran : ……………. 1. PPK Kegiatan
Perihal : ……………. 2. Tim Konsultan Perencana
3. Tim Teknis PPK
di
…………….
Dengan hormat
Berdasarkan :
1 Permen PUPR Nomor 7/PRT/M/2019 Tentang Standard dan Pedoman Pengadaan Jasa kontruksi
Melalui Penyedia, Pasal 34 huruf a Reviu Dokumen Persiapan pengadaan
2 Surat Permohonan Pemilihan Penyedia Barang/Jasa
Nomor : …………….
Tanggal : …………….
Paket Pekerjaan : …………….
3 Surat Tugas Kepala UKPBJ
Kota : …………….
Nomor : …………….
Diharapkan kehadirannya pada :
Hari/Tanggal : …………….
Pukul : …………….
Acara : …………….
Dokumen Yang Dibawa : 1. Spesifikasi Teknis Dan Detailed Engineering Design
2. Dokumen HPS
3. Rancangan Kontrak
4. Dokumen Anggaran Belanja
:
Tempat
Demikian disampaikan, atas kehadirannya diucapkan terima kasih
Mengetahui Kelompok Kerja Pemilihan

Kepala Bagian ………………………….. Bagian ………………………………………..
………….. Kab/Kota …………….. ………….. Kab/ Kota ………………..
……………. …………….
NIP. NIP.
PERSIAPAN PEMILIHAN PENYEDIA BARANG/JASA
PERSIAPAN PENGADAAN MELALUI PENYEDIA
LAMPIRAN REVIEW DOKUMEN PERSIAPAN PENGADAAN

Nomor : …………….
Berdasarkan Surat Permohonan Pemilihan Penyedia Barang/Jasa :

Nomor : …………….
Pekerjaan : …………….
Dilaksanakan Reviu Dokumen Persiapan Pengadaan dengan hasil sebagai berikut :
KELENGKAPAN DOKUMEN PERSIAPAN PENGADAAN
No DOKUMEN PERSIAPAN PENGADAAN Ada / Tidak Ada Keterangan
1 Dokumen Persiapan Pengadaan ( Dokumen Spesifikasi teknis,DED HPS,

rancangan Kontrak )
2 Dokumen Anggaran Belanja (RKA-KL/RKA-PD yang telah ditetapkan);
3 ID paket RUP; dan
4 Rencana waktu penggunaan barang/jasa
Contoh
A. REVIEW DOKUMEN PERSIAPAN PENGADAAN BARANG/JASA PPK
No TAHAPAN
KEGIATAN REVIU POKJA PEMILIHAN PERTANYAAN POKJA KE PPK REGULASI PENDAPAT PPK
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Reviu spesifikasi Pokja Mengkaji metode pemilihan :
teknis dan detailed
engineering design
A. Spesifikasi Teknis Kontruksi

1. Spesifikasi Bahan Bangunan 1. Pokja memastikan 1. Misal Terdapat kalimat Batang Tubuh Permen PUPR
Konstruksi; penyebutkan merk apabila setara pada beberapa Nomor 7/PRT/M2019 pasal 19
merupakan komponen spesifikasi yang tertuang ayat 2 huruf b dapat
barang/jasa dalam spesifikasi bahan menyebutkan merek dan tipe
/material, ( contoh bahan serta sedapat mungkin
keramik masih ada kata menggunakan produksi dalam
setara, dan bahan material negeri, dab Ketentuan Pepres
lainnya ) Kami Nomor16 tahun 2018 tentang
mengusulkan agar semua pengadaan barang/Jasa
bahan/material yang pemerintah pasal 19 ayat 2
merupakan komponen penyusunan spesifikasi
barang/jasa disebutkan dimungkinkan dapat menyebut
merknya dengan tidak merk apabila termasuk
menambah kata setara komponen barang/jasa
No TAHAPAN
2. spesifikasi peralatan konstruksi 2. Pokja memastikan bahwa 2. Peralatan utama : Batang Tubuh Permen PUPR
dan peralatan bangunan; peralatan utama yang • Kapasitas, terdapat Nmor 7/PRT/M2019 pasal 19
dipersyaratkan sudah beberapa peralatan ayat 2 huruf f mencantumkan
sesuai dengan kebutuhan ( dumtruck, stamper, Flat jenis, kapasitas, dan jumlah
peralatan pekerjaan utama compacter dan pompa air) peralatan utama minimal yang
dan hanya yang tidak dicantumkan diperlukan dalam pelaksanaan
mempersyaratkan kapasitasnya. Apakah pekerjaan
peralatan utama serta peralatan tersebut
termasuk julah dan memang tidak
kapasitas yang dibutuhkan dicantumkan kapasitasnya?
• Apakah peralatan yang
akan dipersyaratkan adalah
peralatan utama?
3. spesifikasi proses/kegiatan 3. Pokja memastikan risiko 3. Paket nilai pekerjaan ini Lampiran Permen PUPR Nomor
pekerjaan apakah risiko adalah untuk kualifikasi 7/PRT/M2019 pasal 19 IKP
kecil /tinggi dan termasuk kecil. Personil yang evaluasi Teknis pekerjaan yang
persyaratan personil K3 dipersyaratkan adalah memiliki tingkat risiko kecil,
petugas K3. Mengacu pada maka dapat mensyaratkan
ketentuan peraturan, Petugas K3 atau Ahli K3
untuk paket usaha kecil
dapat juga
mempersyaratkan ahli K3.
Untuk itu kami
mengusulkan agar
persyaratan personil K3
juga dapat ditambah ahli
K3, agar peserta yang tidak
memiliki petugas K3 ikut
serta dalam tender
pekerjaan ini.
No TAHAPAN
4. spesifikasi metode 4. Pokja memastikan bahwa 4. Pada dokumen persiapan Lampiran Permen PUPR Nomor
konstruksi/metode PPK telah menetapkan pengadaan dan yang 7/PRT/M2019 pasal 19 IKP
pelaksanaan/metode kerja metode terinput dalam system evaluasi Teknis, Dalam
pelaksanaan/Metode kerja SPSE, kami tidak melakukan evaluasi terhadap
kontruksi menemukan dalam metode pelaksanaan
spesifikasi , metode pekerjaan, Pokja Pemilihan
pelaksanaan/metode kerja membandingkan antara
yang merupakan bagian metode kerja yang ditawarkan
dari persyaratan teknis dan oleh peserta dengan metode
akan dijadikan kerja yang menjadi bagian
perbandingan dengan persyaratan teknis yang telah
metode ditetapkan oleh PPK
pelaksanaan/metode kerja
yang akan diusulkan oleh
peserta. Untuk itu kami
mengusulkan agar PPK
menginput dokumen
tersebut untuk
kepentingan proses
pemilihan.
No TAHAPAN
5. spesifikasi jabatan kerja 5. Pokja memastikan bahwa 5. Personil manajerial yang Lampiran Permen PUPR Nomor
konstruksi personil manajerial yang dipersyaratkan sebanyan 3 7/PRT/M2019 pasal 19 IKP
dipersyaratkan sudah ( tiga ) personil yaitu : evaluasi Teknis personil
sesuai dengan klasifikasi • Manajer proyek dengan manajerial yang disyaratkan
pekerjaan dan hanya SKT Lapangan Pekerjaan meliputi jabatan: Manajer
mempersyaratkan personil Jalan atau SKT Pelaksana Pelaksanaan/ Proyek, Manajer
amanerial tidka termasuk Pekerjaan Jalan, Teknik, Manajer Keuangan,
tenaga teknis • Manajer teknik SKT dan/atau Ahli/Petugas K3
Paving atau pekerasan
jalan, dan
• Petugas K3
Untuk itu, kami

mengusulkan agar SKT
Paving atau pekerasan
jalan dihilangkan, karena
tidak termasuk personuil
manajerial
B. DED
1. Penetapan DED 1. Memastikan bahwa PPK 1. Apakah spesifikasi teknis Batang Tubuh Permen PUPR
telah menetapkan DED yang disusun dan Nomor 7/PRT/M2019 pasal 23
ditetapkan sudah mengacu tentang DED
dalam DED?
2. Gambar 2. Memastikan bahwa gambar 2. Apakah ada penyesuain

sudah sesuai dengan ruang DED pada persiapan
lingkup pekerjaan pengadaan?
3. Biaya/RAB 3. Memastikan bahwa HPS 3. Apakah HPS yang

yang ditetapkan disusun ditetapkan disusun
berdasarkan estimasi berdasarkan estimasi
biaya/ RAB biaya/ RAB
No TAHAPAN
4. RKS 4. Memastikan spesifikasi 4. Apakah spesifikasi yang

yang ditetapkan sudah ditetapkan sudah mengacu
mengacu pada RKS pada RKS
2. Reviu HPS Pokja pemilihan meriviu kembali 1. Memastikan dasar 1. Apakah yang menjadi dasar Batang Tubuh Permen PUPR
dokumen persiapan pengadaan penetapan HPS dalam penetepan HPS? Nomor 7/PRT/M2019 pasal 2
PPK terhadap penetapan HPS tentang penyusunan dan
penetapan HPS
2. Memastikan bahwa HPS 2. Untuk HPS masih berlaku

masih berlaku 28 ( dua 28 ( dua puluh delapan hari
puluh delapan hari ) ) sebelum batas akhir
sebelum batas akhir penyampaian dokumen
penyampaian dokumen penawaran untuk
penawaran untuk pemilihan pascakualifikasi,
pemilihan pascakualifikasi dan bilamana nanti
pengumuman tender tidak
sesuai estimasi waktu yang
yaitu rencana tanggal 9
Mei 2019 , dan
menyebabkan masa
berlaku HPS kurang dari
berlaku 28 ( dua puluh
delapan hari ) sebelum
batas akhir penyampaian
dokumen penawaran untuk
pemilihan pascakualifikasi,
maka masa berlaku HPS
akan ditetapkan kembali
No TAHAPAN
3. Memastikan bahwa harga 3. Untuk kepentingan

dasar Upah sudah sesuai klarifikasi kewajaran
dengan UMK Kota harga,apakah Upah sudah
memenuhi ketentuan UMK
Kota ?, mohon dikaji
kembali berdasarkan UMK
yang berlaku Undang Undang Nomor 13
Tahun 2003 tentang
Ketenagakerjaan dan
Peraturan Menteri Tenaga
Kerja dan Transmigrasi Nomor
7 Tahun 2013 tentang Upah
Minimum. Harga satuan dasar
upah tenaga kerja minimum
yang dimaksud adalah upah
minimum yang berlaku di Kota
3. Reviu Penetapan 1. Pokja pemilihan meriviu kembali 1. Memastikan jenis kontrak 1. Apakah sudah tepat Batang Tubuh Permen PUPR
Rancangan Kontrak dokumen persiapan pengadaan yang sudah ditetapkan menggunakan jenis kontrak Nomor 7/PRT/M2019 Pasal 31
PPK terhadap Rancangan gabungan?
kontrak
2.. Memastikan klausa denda 2. Apakah denda pekerjaan

pekerjaan senilai kontrak ataukah
perbagian pekerjaan?
3. Memastikan pemberian 3. Apakah pekerjaan ini

uang muka diberikan uang muka?
Berapa persen?
4. Memastikan jangka waktu 4. Apakah waktu pelaksanaan

pelaksanaan pekerjaan pekerjaan sudah
memenuhi kebutuhan
pekerjaan sampai PHO?
5. Memastikan cara 5. Apakah pembayaran

pembayaran menggunakan system
termin?
6. Memastikan sub penyedia 6. Untuk usaha kecil dilarang

dan KSO mensubkontrakan
pekerjaan yang diperoleh
dan KSO
No TAHAPAN
7. Memastikan penyelesaian 7. pabila ada perselisihan

permasalahan kontrak dalam kontrak, akan
ditempuh lewat?
8. Memastikan masa 8. Berapa lama waktu

pemeliharaan pemeliharaan ?
9. Memastikan surat
perjanjian.SSUK dan SSKK
sudah terisi
4. Reviu Dokumen 1 Pokja Memastikan Dokumen 1. Memastikan bahwa kode 1. Apakah kode rekening yang
Anggaran Belanja Anggaran Belanja (DIPA/DPA rekening DPA sesuai ada dalam DPA sesuai
(DIPA/DPA atau RKA- atau RKA-KL/RKAPD yang telah dengan nama Paket dengan kode rekening
KL/RKA-PD yang telah ditetapkan) untuk memastikan pengadaa untuk paket pekerjaan ?
ditetapkan bahwa anggaran untuk
pekerjaan yang akan
dilaksanakan telah tersedia dan
jumlahnya cukup
2. Memastikan apakah DPA 2. Pekerjaan ini menggunakan

sudah disahkan anggaran ( APBD ), apakah
anggaran ini sudah di
sahkan?
5. Reviu ID paket RUP 1. Pokja memastikan ID Paket RUP 1. memastikan ID Paket RUP 1. Apakah nama paket
untuk memastikan sudah sesuai dan diumumkan sudah sesuai dan pekerjaan yang ada dalam
bahwa paket yang dalam sirup diumumkan dalam sirup SIRUP sudah sama dengan
akan dilaksanakan paket pekerjaan dalam
telah terdaftar dan Dokumen DPA
diumumkan dalam
SiRUP
No TAHAPAN
6. Waktu Penggunaan 1. Pokja memastikan bahwa 1. memastikan bahwa 1. Berdasarkan rencana

Barang / Jasa pelaksanaan barang/jasa sejak pelaksanaan barang/jasa waktu pemilihan yang
proses persiapan, pemilihan dan sejak proses persiapan, tertuang dalam RUP,
pelaksanaan kontrak dapat pemilihan dan pelaksanaan penyerahan akhir
sesuai rencana penggunaan dan kontrak dapat sesuai barang/jasa adalah bulan
pemanfaatan barang/jasa rencana penggunaan dan desember dengan waktu
pemanfaatan barang/jasa pelaksanaan 210 hari
kalender, namun dengan
estimasi waktu tender
maka pelaksanaan
pekerjaan kurang dari 210
hari kalender, apakah
masih mencukupi untuk
pelaksanaan pekerjaan....?
Apabila tidak mencukupi
kami mengusulkan agar
dikaji kembali waktu
pelaksanaan pekerjaan
PERSYARATAN TEKNIS
No Persyaratan Pemilihan Persyaratan Berkontrak

1.
2.
3.
No TAHAPAN
4.
PERSYARATAN KUALIFIKASI
No URAIAN USULAN POKJA PENJELASAN PPK Persyaratan Pemilihan Persyaratan Berkontrak

1. SBU Yang
Dipersyaratkan Mempersyaratkan SBU klasifikasi
Bangunan Sipil (usaha kecil )
2. Tenaga Tetap Badan

Usaha Mengacu pada UU Jaskon 2017 dan
PerLPJK Nomer 3 Tahun 2017 agar
mempersyaratkan personil tetap
trampil berdasarkan klasifikasi SBU
yang dipersyaratkan
3. KSO
Tidak diperkenankan KSO/Penyedia
4. PERPAJAKAN
Sesuai aturan perpajakan,dimana

akhir pembayaran pada tahun
sebelumnya paling lambat dilakukan
pada bulan April tahun berjalan
maka dipersyaratkan tahun pajak
terakhir adalah tahun pajak 2018.
KOP SKPD / OPD
BERITA ACARA REVIU DOKUMEN PERSIAPAN PENGADAAN

Nomor : …………….
Pada Hari ini ……………. tanggal …………….bulan ……………. tahun ……………. kami yang bertanda tangan
di bawah ini Kelompok Kerja Pemilihan …………….Bagian Pengadaan Barang dan Jasa Sekretariat Daerah Kab/Kota
……………. bersama dengan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK), yaitu:
Nama PPK : …………….

SKPD/OPD : …………….
Nomor SK : …………….
telah mengadakan Reviu Dokumen Persiapan Pengadaan untuk :
Kegiatan : …………….
Sumber Dana : …………….
No Rek : …………….
Dalam pembahasan ini telah dilakukan reviu terhadap Dokumen Persiapan Pengadaan meliputi spesifikasi teknis dan
DED, Harga Perkiraan Sendiri (HPS), Rancangan Kontrak, Dokumen Anggaran Belanja, ID paket RUP, waktu penggunaan
barang/jasa, serta analisis pasar. Hasil reviu terhadap dokumen-dokumen tersebut adalah sesuai dengan lampiran
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pejabat Pembuat Komitmen

SKPD / OPD ……………………………………
…………….
…………….
NIP.
Kelompok Kerja Pemilihan …………….

Bagian Pengadaan Barang /Jasa …………….
LAMPIRAN BERITA ACARA PERSIAPAN PEMILIHAN PENYEDIA
Nomor : …………….
NO TAHAPAN RUJUKAN PENETAPAN HASIL PERSIAPAN PEMILIHAN

1. Penetapan Metode Pemilihan Permen PUPR Nomor 7 Tahun Penetapan metode pemilihan dilakukan dengan tender
Penyedia 2019
2. Penetapan Metode Kualifikasi Permen PUPR Nomor 7 Tahun Penetapan Metode Kualifikasi dilakukan dengan cara pascakualifikasi, pascakualifikasi,
2019 Pasal 42 huruf a untuk Tender Pekerjaan Konstruksi yang bersifat tidak kompleks
3. Penetapan Metode Evaluasi Permen PUPR Nomor 7 Tahun Penetapan metode evaluasi penawaran dilakukan dengan metode evaluasi sistim harga
penawaran 2019 Pasal 43 terendah menggunakan sistem gugur. Dalam melakukan evaluasi, harga menjadi dasar
penetapan pemenang di antara penawaran yang memenuhi persyaratan teknis.
4. Penetapan metode Permen PUPR Nomor 7 Tahun Metode 1 (satu) file sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a digunakan untuk
penyampaian dokumen 2019 Pasal 44 Tender yang menggunakanmetode evaluasi harga terendah sistem gugur
penawaran
5. Penetapan Persyaratan Penyedia Permen PUPR Nomor 7 Tahun Persyaratan Teknis Penawaran :
2019 Pasal 47 dan 48 1 Metode Pelaksanaan
2 Jangka Waktu Pelaksanaan
3 Personil Manajerial
4 Peralatan
5 Dokumen Subkon
6 Dokumen RKK
7 Dokumen Lainnya
Persyaratan Kualifikasi :
1 Administrasi Kualifikasi
2 Teknis Kualifikasi
3 Keuangan Kualifikasi
6. Penetapan Jadwal Pemilihan Permen PUPR Nomor 7 Tahun Penyusunan jadwal pemilihan dengan tahapan:
2019 Pasal 45 ayat 3 1 Pengumuman tender;
2 Pendaftaran dan pengunduhan dokumen;
3 Pemberian penjelasan;
4 Penyampaian dokumen penawaran;
5 Pembukaan dokumen penawaran administrasi, teknis, harga, dan dokumen
kualifikasi;
6 Evaluasi administrasi, teknis, harga, dan kualifikasi;

7 Pembuktian kualifikasi;
8 Penetapan;
9 Pengumuman pemenang;
10 Masa sanggah;
11 Masa sanggah banding.
12 Laporan Pokja Pemilihan kepada PPK
7. Penyusunan Dokumen Pemilihan Permen PUPR Nomor 7 Tahun Dokumen tender :
2019 Pasal 50 huruf c 1 Undangan/pengumuman;
2 Instruksi kepada peserta;
3 Lembar data pemilihan
4 Bentuk dokumen penawaran;
5 Rancangan Kontrak Terdiri Dari :
• surat perjanjian;
• syarat-syarat umum Kontrak; dan
• syarat-syarat khusus Kontrak;
• daftar kuantitas dan harga/daftar keluaran dan harga;
6 spesifikasi teknis; dan
7 Detailed Engineering Design
Dokumen Kualifikasi :
1 Ketentuan Umum
2 Instruksi Kepada Peserta
3 Lembar Data Kualifikasi
4 Pakta Integritas
5 Formulir Isian Data Kualifikasi Dan
6 Tata Cara Evaluasi Kualifikasi
Kelompok Kerja Pemilihan ……………..

Bagian Pengadaan Barang /Jasa …………………………….
…………………………………………………………………………….
1. ………………………………
1. ……………
2. ………………………………
2. ……………………………………..
3. ………………………………
3. ……………
4. ………………………………
4. ……………………………………..
5. ………………………………
5. ……………
6. ………………………………
6. ……………………………………..
7. ………………………………
7. ……………
8. ………………………………
8. ……………………………………..
9. ………………………………
9. ……………
KOP SKPD / OPD
BERITA ACARA PERSIAPAN PEMILIHAN PENYEDIA

Nomor : …………….
Pada Hari ini ……………. tanggal …………….bulan ……………. tahun ……………. ,telah dilakukan Rapat
Persiapan Pemilihan Penyedia Barang/Jasa untuk paket pengadaan :
Kode Tender : …………….

Pagu Anggaran : Rp. ………

Nilai Total HPS : Rp. ………
SKPD / OPD : …………….
dengan hasil sesuai lampiran

…………………………………………………………………………….
………………………………………………..
1. 1. ……………………..
………………………………………………..
2. 2. ……………………………………..
………………………………………………..
3. 3. ……………………..
………………………………………………..
4. 4. ……………………………………..
………………………………………………..
5. 5. ……………………..
………………………………………………..
6. 6. ……………………………………..
………………………………………………..
7. 7. ……………………..
………………………………………………..
8. 8. ……………………………………..
………………………………………………..
9. 9. ……………………..
TAHAPAN TENDER
Tahap Pemilihan untuk Metode Penyampaian Pascakualifikasi 1 (satu) file
Tahapan Waktu
a. Pengumuman Tender Paling kurang 5 (lima) hari kerja
b. Pendaftaran dan pengunduhan dokumen Sampai dengan 1 (satu) hari kerja sebelum batas akhir Penyampaian
Dokumen Penawaran
c. Pemberian penjelasan Paling cepat 3 (tiga) hari kerja sejak tanggal pengumuman Tender
d. Penyampaian Dokumen Penawaran disesuaikan dengan kebutuhan dan paling kurang 3 (tiga) hari kerja
setelah Berita Acara Hasil Pemberian Penjelasan
e. Pembukaan dokumen penawaran Setelah masa penyampaian Dokumen Penawaran berakhir
f. Evaluasi administrasi, teknis, harga dan kualifikasi disesuaikan dengan kebutuhan
g. Pembuktian kualifikasi kepada calon Pemenang disesuaikan dengan kebutuhan
h. Penetapan dan pengumuman pemenang 1 (satu) hari kerja setelah klarifikasi kualifikasi
i. Masa Sanggah Selama 5 (lima) hari kerja setelah pengumuman Pemenang dan jawaban
sanggah paling lambat 3 (tiga) hari kerja setelah akhir masa sanggah
j. Masa Sanggah Banding (untuk Pekerjaan Konstruksi) Selama 5 (lima) hari kerja setelah jawaban sanggah dan jawaban
Sanggah Banding paling lambat 14 (empat belas) hari kerja setelah
menerima klarifikasi Jaminan Sanggah Banding
KOP SKPD / OPD

Lampiran : ……………. PPK Kegiatan
Perihal : ……………. …………….
di
…………….
Dengan hormat
Berdasarkan Surat Permohonan Pemilihan Penyedia Barang/Jasa :
Nomor : …………….
yang diterima oleh Bagian Pengadaan Barang dan Jasa pada tanggal ……………. serta Surat Tugas
Kepala BPBJ Kab / Kota ……………. Tanggal ……………. dengan ini kami informasikan
bahwa proses pemilihan untuk paket pekerjaan tersebut dengan kode tender : ……………. telah diumumkan
pada aplikasi SPSE.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala Bagian ………………………….. Bagian ………………
………………………………………………….. …………………………………………………..
……………. …………….
NIP. NIP.
KOP SKPD / OPD
BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN

Nomor : …………….
Pada Hari ini ……………. tanggal …………….bulan ……………tahun ……………. ,telah dilakukan
Pembukaan Penawaran untuk paket pengadaan:

Nama Paket : …………….

SKPD / OPD : …………….
sesuai lampiran dengan hasil sebagai berikut :

1. Terdapat jumlah dokumen penawaran keseluruhan …. (……….);
2. Setelah dilakukan pembukaan penawaran terdapat:
a. Jumlah dokumen penawaran yang lengkap sebanyak …. (……….);
b. Jumlah dokumen penawaran yang tidak lengkap sebanyak …. (……….);
3. Keterangan Lainnya :
a. Jumlah dokumen penawaran yang dapat dibuka sebanyak …. (……….);
b. Jumlah dokumen penawaran yang tidak dapat dibuka sebanyak …. (……….);
Kesimpulan:
Pembukaan penawaran dinyatakan memenuhi syarat dan penawaran dapat dievaluasi lebih lanjut.
Kelompok Kerja Pemilihan

Bagian ………………………………………..
………….. Kab/ Kota ………………..
…………….
NIP.
Lampiran Pembukaan Penawaran
Nomor :

Penawaran Teknis
Penawaran Harga
Administrasi
Penawaran
No. Nama Peserta Nilai Penawaran (Rp) Keterangan
1 CV. ………………………….... A A A …………………… Lengkap

2 CV. ………………………….... A A A …………………… Lengkap
3 CV. ………………………….... A A A …………………… Lengkap
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan: A = Ada, TA = Tidak Ada
Kelompok Kerja Pemilihan ……………………

Bagian …………………………………………………
………………………………………………
1. ……………………………… 1. ……………
2. ……………………………… 2. …………....
3. ……………………………… 3. ……………
4. ……………………………… 4. ……………
5. ……………………………… 5. ……………
6. ……………………………… 6. ……………
7. ……………………………… 7. ……………
8. ……………………………… 8. ……………
9. ……………………………… 9. ……………
HPS
HARGA
NO. URAIAN PEKERJAAN KETERANGAN SATUAN VOLUME
SATUAN
(Rp)
1 Pek. Pengukuran / Uitzet I. PEKERJAAN PERSIAPAN Ls

2 Pek. Papan Nama Proyek I. PEKERJAAN PERSIAPAN Bh
3 Pek. Pembersihan Site I. PEKERJAAN PERSIAPAN Ls
4 Pek. Rambu Lalu Lintas I. PEKERJAAN PERSIAPAN Bh
5 Pengadaan K3 I. PEKERJAAN PERSIAPAN Ls
6 Galian Tanah Biasa II. PEKERJAAN GALIAN M3
7 Pengangkutan Bahan ke lokasi II. PEKERJAAN GALIAN M3
8 Urugan Limestone II. PEKERJAAN GALIAN M3
9 Urugan Pasir II. PEKERJAAN GALIAN M3
10 Paving 20 x 20 warna merah tebal = 6 cm III. PEKERJAAN BETON M2
11 Paving 20 x 20 natural tebal = 6 cm III. PEKERJAAN BETON M2
12 Beton K.225 III. PEKERJAAN BETON M3
13 Pek. Cyloof (60% beton, 40% batukali) III. PEKERJAAN BETON M3
14 Pembesian III. PEKERJAAN BETON Kg
15 Begesting III. PEKERJAAN BETON M2
16 Pengeringan dengan pompa IV. PEKERJAAN LAIN - LAIN Ls
17 Kisdam IV. PEKERJAAN LAIN - LAIN M1
18 Dokumentasi IV. PEKERJAAN LAIN - LAIN Album
Jumlah

Bagian …………………………………………………
………………………………………………
1. ……………………………… 1. ……………
2. ……………………………… 2. …………....
3. ……………………………… 3. ……………
4. ……………………………… 4. ……………
5. ……………………………… 5. ……………
6. ……………………………… 6. ……………
7. ……………………………… 7. ……………
8. ……………………………… 8. ……………
9. ……………………………… 9. ……………
HPS CV. ………………………….... CV. ……
TOTAL HARGA TOTAL TOTAL PERSEN- HARGA
PAJAK PAJAK
SETELAH SATUAN SEBELUM SETELAH TASE SATUAN
(%) (%)
PAJAK (Rp) (Rp) PAJAK (Rp) PAJAK (Rp) (%) (Rp)
10.00 0.00 0.00 10.00 0.00 #DIV/0!

10.00 0.00 0.00 10.00 0.00 #DIV/0!
10.00 0.00 0.00 10.00 0.00 #DIV/0!
10.00 0.00 0.00 10.00 0.00 #DIV/0!
10.00 0.00 0.00 10.00 0.00 #DIV/0!
10.00 0.00 0.00 10.00 0.00 #DIV/0!
10.00 0.00 0.00 10.00 0.00 #DIV/0!
10.00 0.00 0.00 10.00 0.00 #DIV/0!
10.00 0.00 0.00 10.00 0.00 #DIV/0!
10.00 0.00 0.00 10.00 0.00 #DIV/0!
10.00 0.00 0.00 10.00 0.00 #DIV/0!
10.00 0.00 0.00 10.00 0.00 #DIV/0!
10.00 0.00 0.00 10.00 0.00 #DIV/0!
10.00 0.00 0.00 10.00 0.00 #DIV/0!
10.00 0.00 0.00 10.00 0.00 #DIV/0!
10.00 0.00 0.00 10.00 0.00 #DIV/0!
10.00 0.00 0.00 10.00 0.00 #DIV/0!
10.00 0.00 0.00 10.00 0.00 #DIV/0!
Jumlah 0.00 - #DIV/0!

CV. …………………………....
TOTAL TOTAL PERSEN-
PAJAK
SEBELUM SETELAH TASE
(%)
PAJAK (Rp) PAJAK (Rp) (%)
0.00 10.00 0.00 #DIV/0!

0.00 10.00 0.00 #DIV/0!
0.00 10.00 0.00 #DIV/0!
0.00 10.00 0.00 #DIV/0!
0.00 10.00 0.00 #DIV/0!
0.00 10.00 0.00 #DIV/0!
0.00 10.00 0.00 #DIV/0!
0.00 10.00 0.00 #DIV/0!
0.00 10.00 0.00 #DIV/0!
0.00 10.00 0.00 #DIV/0!
0.00 10.00 0.00 #DIV/0!
0.00 10.00 0.00 #DIV/0!
0.00 10.00 0.00 #DIV/0!
0.00 10.00 0.00 #DIV/0!
0.00 10.00 0.00 #DIV/0!
0.00 10.00 0.00 #DIV/0!
0.00 10.00 0.00 #DIV/0!
0.00 10.00 0.00 #DIV/0!
- #DIV/0!
Lampiran Koreksi Aritmatik

Nilai Penawaran (Rp) Persentase

No. Nama Peserta Ranking Keterangan
Asli Terkoreksi Terhadap HPS
1 CV. ………………………….... …………………… - #VALUE! I Di Bawah HPS
3 CV. ………………………….... ……………………
4
5
6
7
8
9
10
11

Bagian …………………………………………………
………………………………………………
1. ……………………………… 1. ……………
2. ……………………………… 2. …………....
3. ……………………………… 3. ……………
4. ……………………………… 4. ……………
5. ……………………………… 5. ……………
6. ……………………………… 6. ……………
7. ……………………………… 7. ……………
8. ……………………………… 8. ……………
9. ……………………………… 9. ……………
Evaluasi Administrasi
No. Uraian
1 Surat Penawaran:
- Jangka waktu berlakunya
Penawaran
2 Dokumen Penawaran Teknis

a. metode pelaksanaan pekerjaan;
b. jangka waktu pelaksanaan pekerjaan;
c. peralatan utama;
d. personel manajerial;
e. bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan;
f. dokumen RKK;
3 Jaminan Penawaran
4 Dokumen Penawaran Harga
Keterangan
Keterangan: M = Memenuhi, TM = Tidak Memenuhi

Bagian …………………………………………………
………………………………………………
1. ………………………………
2. ………………………………
3. ………………………………
4. ………………………………
5. ………………………………
6. ………………………………
7. ………………………………
8. ………………………………
9. ………………………………
Ketentuan yang Harus Dipenuhi CV. …………………………....
Uraian Acuan Uraian
Selama ……. (………………….) hari

kalender sejak batas akhir pemasukan Dok. Pemilihan Ada, sesuai
Dokumen Penawaran
Dok. Pemilihan
Dok. Pemilihan
Dok. Pemilihan
Dok. Pemilihan
Dok. Pemilihan
Dok. Pemilihan
Dok. Pemilihan
Dok. Pemilihan
Dok. Pemilihan
Keterangan
milihan ……………………
…………………………………
…………………………
1. ……………
2. …………....
3. ……………
4. ……………
5. ……………
6. ……………
7. ……………
8. ……………
9. ……………
……………….... CV. …………………………....
Ket. Uraian Ket.
M Ada, sesuai M
Lulus Lulus
Evaluasi Kualifikasi
Ketentuan yang Harus Dipenuhi

No. Uraian
Uraian Acuan
A Evaluasi Kualifikasi Administrasi/Legalitas
1 IUJK:
a. Nomor Dok. Pemilihan
b. Berlaku sampai Dok. Pemilihan
c. Instansi pemberi
Dok. Pemilihan
2 SBU:
a. Nomor Dok. Pemilihan
b. Berlaku sampai Dok. Pemilihan
c. Instansi pemberi Dok. Pemilihan
d. Kualifikasi Usaha kecil Dok. Pemilihan
e. Klasifikasi Bangunan Sipil Dok. Pemilihan
3 Perpajakan:
a. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Dok. Pemilihan
b. Perpajakan (SPT Tahunan) tahun pajak 2018
Dok. Pemilihan
4 Alamat
Dok. Pemilihan
5 Kepemilikan perusahaan
Dok. Pemilihan
6 Pengurus perusahaan
Dok. Pemilihan
7 Landasan hukum pendirian perusahaan:

a. Akta Pendirian Perusahaan
Dok. Pemilihan
b. Akta Perubahan Terakhir

Dok. Pemilihan
8 Tidak masuk dalam Daftar Hitam, keikutsertaannya tidak

menimbulkan pertentangan kepentingan pihak yang terkait, tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan dan/atau yang bertindak untuk dan atas nama
Badan Usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana, dan Dok. Pemilihan
pengurus/pegawai tidak berstatus Aparatur Sipil Negara, kecuali
yang bersangkutan mengambil cuti diluar tanggungan Negara
B Evaluasi Kualifikasi Teknis

1 Tenaga tetap:
a. Nama
Dok. Pemilihan
b. SKT yang sesuai dengan Klasifikasi SBU yang disyaratkan

Dok. Pemilihan
2 Pengalaman paling kurang 1 (satu) pekerjaan dalam kurun waktu 4
(empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun
swasta termasuk pengalaman subkontrak, kecuali bagi pelaku
usaha yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun Dok. Pemilihan
3 Memenuhi Sisa Kemampuan Paket (SKP) SKP = KP – jumlah paket yang

sedang dikerjakan;
KP = Kemampuan menangani Dok. Pemilihan
paket pekerjaan
untuk badan usaha kecil KP = 5
C Evaluasi Keuangan Kualifikasi

1
Dok. Pemilihan
Dok. Pemilihan
Keterangan

Bagian …………………………………………………
………………………………………………
1. ……………………………… 1. ……………
2. ……………………………… 2. …………....
3. ……………………………… 3. ……………
4. ……………………………… 4. ……………
5. ……………………………… 5. ……………
6. ……………………………… 6. ……………
7. ……………………………… 7. ……………
8. ……………………………… 8. ……………
9. ……………………………… 9. ……………
CV. ………………………….... CV. …………………………....
Uraian Ket. Uraian
………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
M
…………………. ………………….
………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
…………………. ………………….
………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
………………….
………………………………………………………………………… ………………….
…………………………………………………………………………
………………….
………………………………………………………………………… ………………….
…………………………………………………………………………
………………….
………………………………………………………………………… ………………….
…………………………………………………………………………
………………….
………………………………………………………………………… ………………….
…………………………………………………………………………
…………………. ………………….
………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
…………………. ………………….
………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
…………………. ………………….
………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
…………………. ………………….
………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
…………………. ………………….
………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
…………………. ………………….
………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
…………………. ………………….
………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
…………………. ………………….
………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
…………………. ………………….
………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
…………………. ………………….
………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
…………………. ………………….
………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
…………………. ………………….
………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
…………………. ………………….
………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………
…………………. ………………….
Lulus
Ket.
M
Lulus
Evaluasi Teknis
No. Uraian
1 Metode pelaksanaan pekerjaan:
2 Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
3 Daftar isian peralatan utama dan bukti:

1) Concrete Mixer:
a) Kapasitas minimal: 0,3 m3
b) Jumlah: 1 Unit
c) Kepemilikan/status: milik sendiri atau sewa beli atau sewa
d) Bukti kepemilikan peralatan, bukti pembayaran Sewa Beli, atau surat
perjanjian sewa
2) Stamper:
a) Jumlah: 1 Unit
b) Kepemilikan/status: milik sendiri atau sewa beli atau sewa
c) Bukti kepemilikan peralatan, bukti pembayaran Sewa Beli, atau surat
perjanjian sewa
3) Flat Compactor / Stamper Kodok:

a) Jumlah: 1 Unit
perjanjian sewa
4) Truck atau Pickup:

a) Jumlah: 1 Unit
perjanjian sewa
5) Pompa Air 2":

a) Jumlah: 1 Unit
perjanjian sewa
4 Daftar isian personel manajerial dan daftar riwayat pengalaman kerja atau referensi
kerja dari pemberi tugas:
1) Manajer Proyek:
a) Nama
b) Tingkat Pendidikan/Ijazah: minimal SMA / SMK / Sederajat
c) Pengalaman Kerja: sekurang-kurangnya 4 (empat) tahun dalam
bidang jalan
d) Sertifikat Kompetensi Kerja: SKT Tukang Perkerasan Jalan / Paving

atau SKT Mandor Perkerasan Jalan atau SKT Teknisi Pekerjaan Jalan
dan Jembatan atau SKT Pelaksana Lapangan Pekerjaan Jalan atau
SKT Pelaksana Pekerjaan Jalan
2) Petugas K3 Konstruksi:
a) Nama
b) Tingkat Pendidikan/Ijazah: minimal SMA / SMK / Sederajat
c) Pengalaman Kerja: Sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun dalam bidang jalan
d) Sertifikat Kompetensi Kerja: Surat keterangan mengikuti

pelatihan/bimbingan teknis SMK3 Konstruksi Bidang PU
5 Surat pernyataan kepemilikan sertifikat kompetensi kerja

6 Rencana Keselamatan Konstruksi (RKK):
1) Pakta komitmen
2) Manajemen risiko serta rencana tindakan
Keterangan

Bagian …………………………………………………
………………………………………………
1. ………………………………
2. ………………………………
3. ………………………………
4. ………………………………
5. ………………………………
6. ………………………………
7. ………………………………
8. ………………………………
9. ………………………………
Uraian Acuan
Dok. Pemilihan
Tidak melampaui batas waktu sebagaimana tercantum

dalam LDP, yaitu ….. (…………………………...) hari Dok. Pemilihan
kalender sejak SPMK
Jenis, kapasitas, dan jumlah yang disediakan untuk

pelaksanaan pekerjaan, serta bukti kepemilikan
peralatan (contoh STNK, BPKB, invoice), bukti Dok. Pemilihan
pembayaran Sewa Beli (contoh invoice uang muka,
Dok. Pemilihan
angsuran), atau surat perjanjian sewa
Dok. Pemilihan
Dok. Pemilihan
Dok. Pemilihan
Dok. Pemilihan
Dok. Pemilihan
Dok. Pemilihan
Dok. Pemilihan
Dok. Pemilihan
Dok. Pemilihan
Dok. Pemilihan
Dok. Pemilihan
Dok. Pemilihan
Dok. Pemilihan
Dok. Pemilihan
Dok. Pemilihan
Dok. Pemilihan
Dok. Pemilihan
Dok. Pemilihan
Dok. Pemilihan
Dok. Pemilihan
Dok. Pemilihan
Dok. Pemilihan
Dok. Pemilihan
Dok. Pemilihan
Dok. Pemilihan
rangan
……………………
………………………
………………
1. ……………
2. …………....
3. ……………
4. ……………
5. ……………
6. ……………
7. ……………
8. ……………
9. ……………
CV. …………………………………….. CV. ……………………………………..
Uraian Ket. Uraian Ket.
Ada, sesuai Ada, sesuai
Ada, sesuai Ada, sesuai
……………………………………………………. …………………………………………………….
……………………………………………………. …………………………………………………….
……………………………………………………. …………………………………………………….
……………………………………………………. …………………………………………………….
……………………………………………………. …………………………………………………….
……………………………………………………. …………………………………………………….
……………………………………………………. …………………………………………………….
……………………………………………………. …………………………………………………….
……………………………………………………. …………………………………………………….
……………………………………………………. …………………………………………………….
……………………………………………………. …………………………………………………….
……………………………………………………. …………………………………………………….
……………………………………………………. …………………………………………………….
……………………………………………………. …………………………………………………….
……………………………………………………. …………………………………………………….
……………………………………………………. …………………………………………………….
……………………………. …………………………….
……………………………. …………………………….
……………………………. …………………………….
……………………………. …………………………….
……………………………. …………………………….
……………………………. …………………………….
……………………………. …………………………….
……………………………. …………………………….
……………………………. …………………………….
……………………………. …………………………….
……………………………. …………………………….
……………………………. …………………………….
……………………………. …………………………….
Lampiran Berita Acara Evaluasi Penawaran
Nomor :

Evaluasi Harga
Nilai Penawaran (Rp) Persentase Penawaran
No. Nama Peserta Ranking Keterangan
Asli Terkoreksi Thd. HPS Terhadap HPS
1 CV. ………………………….... …………………… 0.00 #VALUE! I Di Bawah HPS

Bagian …………………………………………………
………………………………………………
1. ……………………………… 1. ……………
2. ……………………………… 2. …………....
3. ……………………………… 3. ……………
4. ……………………………… 4. ……………
5. ……………………………… 5. ……………
6. ……………………………… 6. ……………
7. ……………………………… 7. ……………
8. ……………………………… 8. ……………
9. ……………………………… 9. ……………
#VALUE!
KOP SKPD / OPD

Lampiran : ……………. 1. ………………………………………………………..
Perihal : ……………. 2. ………………………………………………………..
3. ……………………………………………………….
di
…………….
Dengan hormat
Berdasarkan Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 5/PRT/M/2015 tentang SMK3 dan lampiran II
Peraturan Pekerjaan Umum Nomor 7/PRT/M/2019 tentang standar dokumen pemilihan Bab X, spesifikasi
Teknis dan Gambar “Pokja Pemilihan (yang bersertifikat Ahli/petugas K3 Konstruksi atau dengan
melibatkan Ahli K3/Petugas K3 Konstruksi) harus menilai kesesuaian identifikasi bahaya dari setiap tahapan
kegiatan yang sudah ditetapkan oleh PPK”
Diharapkan kehadirannya pada :

Hari/Tanggal : …………….
Pukul : …………….
Acara : …………….
Tempat
:
Demikian untuk maklum, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Bagian ………………………………………..
………….. Kab/ Kota ………………..
…………….
NIP.
KOP SKPD / OPD
EVALUASI TEKNIS K3
Nomor : …………….
Pada Hari ini ……………. tanggal …………bulan ……………tahun ……………. ,kami Pokja
Pemilihan …… Bagian ……………………...Pemerintah ……………. melaksanakan evaluasi teknis K3 untuk :


SKPD / OPD : …………….
Dalam evaluasi K3 melibatkan petugas K3 dengan hasil memenuhi syarat (evaluasi terlampir)
Hal hal yang dievaluasi mengacu pada dokumen pemilihan IKP 29.14 evaluasi teknis huruf f :
Pesyaratan LDP :
No Jenis / Tipe Pekerjaan Identifikasi Bahaya

1 Pek.Persiapan Terjatuh waktu pengukuran dan pasang bowplank
2 Pek.Tanah Tertimpa tanah galian waktu gali pondasi
3 Pek. Beton Terjatuh dari ketinggian, tertimpa beton waktu
pengecoran
4 Pek. Pasangan Terjatuh, tertimpa bata
5 Pek. Atap dan Kap Terjatuh dari ketinggian, tertimpa genteng
6 Pek.Listrik Terjatuh, tersetrum
7 Pek.Plafond dan lantai Tertimpa plafond, terpleset waktu masang lantai.
Keterangan
No Ketentuan Yang Dievaluasi Dokumen RKK
Memenuhi Tidak Memenuhi
1 Penjelasan manajemen risiko
meliputi :
Dok RKK
• mengidentifikasi bahaya,
terlampir
• menilai tingkat risiko, dan
• mengendalikan tingkat risiko.
2 Penjelasan rencana tindakan
meliputi
Dok RKK
• sasaran umum,
terlampir
• sasaran khusus, dan
• Program K3.
3 Pakta komitmen yang ditanda- Dok RKK
tangani oleh wakil sah badan usaha terlampir

Bagian Pengadaan Barang /Jasa
…………………………………………………………………………….
1.……………………………… 1. ……………
2.……………………………… 2. ……………………………………..
3.……………………………… 3. ……………
4.……………………………… 4. ……………………………………..
5.……………………………… 5. ……………
6.……………………………… 6. ……………………………………..
7.……………………………… 7. ……………
8.……………………………… 8. ……………………………………..
9.……………………………… 9. ……………
Lampiran Berita Acara Klarifikasi Penawaran Harga
Nomor :
Kode Tender :
Nama Paket :
Nilai Total HPS :
NO. URAIAN PEKERJAAN
1 …………………………………………………..
2 …………………………………………………..
3 …………………………………………………..
4 …………………………………………………..

Bagian …………………………………………………
………………………………………………
1. ……………………………… ###
2. ……………………………… ###
3. ……………………………… ###
4. ……………………………… ###
5. ……………………………… ###
6. ……………………………… ###
7. ……………………………… ###
8. ……………………………… ###
9. ……………………………… ###
…………….
…………….
Rp. ………
KETERANGAN SATUAN VOLUME
………………………………………………….. …..
………………………………………………….. …..
………………………………………………….. …..
………………………………………………….. …..
lihan ……………………
………………………………
…………………………
1. ……………
2. …………....
3. ……………
4. ……………
5. ……………
6. ……………
7. ……………
8. ……………
9. ……………
#VALUE!
CV. …………………………....
HARGA TOTAL TOTAL PERSEN-
SATUAN SEBELUM PAJAK (%) SETELAH TASE
(Rp) PAJAK (Rp) PAJAK (Rp) (%)
- 10.00 0.00 #DIV/0!
- 10.00 0.00 #DIV/0!
- 10.00 0.00 #DIV/0!
- 10.00 0.00 #DIV/0!
CV. …………………………....
…………………………………….
……………………….
HASIL
KOP SKPD / OPD
BERITA ACARA KLARIFIKASI PENAWARAN HARGA DIATAS 110%

Nomor : …………….
Klarifikasi Penawaran Harga diatas 110% untuk paket pengadaan:


SKPD / OPD : …………….
bersama dengan ini :
Nama : …………….
Jabatan : …………….
Peserta : …………….
Harga satuan penawaran yang nilainya lebih besar dari 110% (seratus sepuluh persen) dari harga satuan yang
tercantum dalam HPS ( terlampir ) , telah dilakukan klarifikasi dengan ketentuan ,apabila setelah dilakukan
klarifikasi, ternyata harga satuan tersebut dapat dipertanggungjawabkan/ sesuai dengan harga pasar maka harga
satuan tersebut dinyatakan tidak timpang, dan apabila harga satuan tersebut tidak dapat dipertanggungjawabkan/
tidak sesuai dengan harga pasar, maka hara tersebut adalah harga timpang

…………………………………………………………………………….
1. ……………………………… 1. ……………
2. ……………………………… 2. ……………………………………..
3. ……………………………… 3. ……………
4. ……………………………… 4. ……………………………………..
5. ……………………………… 5. ……………
6. ……………………………… 6. ……………………………………..
7. ……………………………… 7. ……………
8. ……………………………… 8. ……………………………………..
9. ……………………………… 9. ……………
%
telah dilakukan
ari harga satuan yang

bila setelah dilakukan
rga pasar maka harga
ertanggungjawabkan/
2. ……………………………………..
4. ……………………………………..
6. ……………………………………..
8. ……………………………………..
Nomor :
Kode Tender :
Nama Paket :
Nilai Total HPS :
1 …………………………………………………..
2 …………………………………………………..
3 …………………………………………………..
4 …………………………………………………..

Bagian …………………………………………………
………………………………………………
1. ……………………………… ###
2. ……………………………… ###
3. ……………………………… ###
4. ……………………………… ###
5. ……………………………… ###
6. ……………………………… ###
7. ……………………………… ###
8. ……………………………… ###
9. ……………………………… ###
…………….
…………….
Rp. ………
………………………………………………….. …..
………………………………………………….. …..
………………………………………………….. …..
………………………………………………….. …..
lihan ……………………
………………………………
…………………………
1. ……………
2. …………....
3. ……………
4. ……………
5. ……………
6. ……………
7. ……………
8. ……………
9. ……………
#VALUE!
CV. …………………………....
- 10.00 0.00 #DIV/0!

- 10.00 0.00 #DIV/0!
- 10.00 0.00 #DIV/0!
- 10.00 0.00 #DIV/0!
CV. …………………………....
…………………………………….
……………………….
HASIL
Timpang
Timpang
Timpang
Timpang
KOP SKPD / OPD
BERITA ACARA KLARIFIKASI PENAWARAN HARGA TIMPANG

Nomor : …………….
Klarifikasi Penawaran Harga untuk paket pengadaan:


SKPD / OPD : …………….
Nama : …………….
dengan hasil, yaitu harga satuan sesuai dengan lampiran dinyatakan timpang, maka harga satuan timpang hanya
berlaku untuk volume sesuai dengan Daftar Kuantitas dan Harga. Jika terjadi penambahan volume terhadap
pekerjaan yang harga satuannya dinyatakan timpang, maka pembayaran terhadap volume tersebut berdasarkan
harga satuan hasil negosiasi.

…………………………………………………………………………….
1. ……………………………… 1. ……………
2. ……………………………… 2. ……………………………………..
3. ……………………………… 3. ……………
4. ……………………………… 4. ……………………………………..
5. ……………………………… 5. ……………
6. ……………………………… 6. ……………………………………..
7. ……………………………… 7. ……………
8. ……………………………… 8. ……………………………………..
9. ……………………………… 9. ……………
Nomor :
Kode Tender :
Nama Paket :
Nilai Total HPS :
1 …………………………………………………..
2 …………………………………………………..
3 …………………………………………………..
4 …………………………………………………..

Bagian …………………………………………………
………………………………………………
1. ……………………………… ###
2. ……………………………… ###
3. ……………………………… ###
4. ……………………………… ###
5. ……………………………… ###
6. ……………………………… ###
7. ……………………………… ###
8. ……………………………… ###
9. ……………………………… ###
…………….
…………….
Rp. ………
………………………………………………….. …..
………………………………………………….. …..
………………………………………………….. …..
………………………………………………….. …..
lihan ……………………
………………………………
…………………………
1. ……………
2. …………....
3. ……………
4. ……………
5. ……………
6. ……………
7. ……………
8. ……………
9. ……………
#VALUE!
CV. …………………………....
- 10.00 0.00 #DIV/0!

- 10.00 0.00 #DIV/0!
- 10.00 0.00 #DIV/0!
- 10.00 0.00 #DIV/0!
CV. …………………………....
…………………………………….
……………………….
HASIL
KOP SKPD / OPD
BERITA ACARA KLARIFIKASI PENAWARAN HARGA TANPA SATUAN

Nomor : …………….


SKPD / OPD : …………….
Nama : …………….
Telah dilakukan klarifikasi terhadap jenis pekerjaan yang tidak diberi harga satuan, dianggap sudah termasuk dalam
harga satuan pekerjaan yang lain dan harga satuan pada Daftar Kuantitas dan Harga tetap dibiarkan kosong, dan
jenis pekerjaan yang tidak tercantum dalam Daftar Kuantitas dan Harga disesuaikan dengan jenis pekerjaan yang
tercantum dalam dokumen pemilihan dan harga satuan pekerjaan dimaksud dianggap nol

…………………………………………………………………………….
1. ……………………………… 1. ……………
2. ……………………………… 2. ……………………………………..
3. ……………………………… 3. ……………
4. ……………………………… 4. ……………………………………..
5. ……………………………… 5. ……………
6. ……………………………… 6. ……………………………………..
7. ……………………………… 7. ……………
8. ……………………………… 8. ……………………………………..
9. ……………………………… 9. ……………
AN
telah dilakukan
sudah termasuk dalam

dibiarkan kosong, dan
n jenis pekerjaan yang
Nomor :
Kode Tender :
Nama Paket :
Nilai Total HPS :
1 …………………………………………………..
2 …………………………………………………..
3 …………………………………………………..
4 …………………………………………………..

Bagian …………………………………………………
………………………………………………
1. ……………………………… ###
2. ……………………………… ###
3. ……………………………… ###
4. ……………………………… ###
5. ……………………………… ###
6. ……………………………… ###
7. ……………………………… ###
8. ……………………………… ###
9. ……………………………… ###
…………….
…………….
Rp. ………
………………………………………………….. …..
………………………………………………….. …..
………………………………………………….. …..
………………………………………………….. …..
lihan ……………………
………………………………
…………………………
1. ……………
2. …………....
3. ……………
4. ……………
5. ……………
6. ……………
7. ……………
8. ……………
9. ……………
#VALUE!
CV. …………………………....
- 10.00 0.00 #DIV/0!

- 10.00 0.00 #DIV/0!
- 10.00 0.00 #DIV/0!
- 10.00 0.00 #DIV/0!
CV. …………………………....
…………………………………….
……………………….
HASIL
KOP SKPD / OPD
BERITA ACARA KLARIFIKASI PENAWARAN HARGA TANPA SATUAN

Nomor : …………….


SKPD / OPD : …………….
Nama : …………….
dengan hasil sebagai berikut:

1. Hasil klarifikasi kewajaran harga (terlampir) untuk harga penawaran dibawah 80% (delapan puluh perseratus) HPS, yait
total harga penawaran lebih besar dari hasil evaluasi, maka harga penawaran dinyatakan wajar; dan
2. kesediaan menaikkan Jaminan Pelaksanaan menjadi 5% (lima persen) dari nilai total HPS apabila ditunjuk sebag
pemenang tender.

…………………………………………………………………………….
1. ……………………………… 1. ……………
2. ……………………………… 2. ……………………………………..
3. ……………………………… 3. ……………
4. ……………………………… 4. ……………………………………..
5. ……………………………… 5. ……………
6. ……………………………… 6. ……………………………………..
7. ……………………………… 7. ……………
8. ……………………………… 8. ……………………………………..
9. ……………………………… 9. ……………
AN
telah dilakukan
pan puluh perseratus) HPS, yaitu

wajar; dan
al HPS apabila ditunjuk sebagai
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN JAMINAN PELAKSANAAN

Nomor : …………….
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………….
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Derektur :

Nama Perusahaan : …………….
Berdasarkan IKP 29.15 Evaluasi harga angka 4) Klarifikasi/evaluasi kewajaran harga apabila harga penawaran dibawah
(delapan puluh persen) HPS dengan ketentuan “Apabila peserta tersebut ditunjuk sebagai pemenang tender, harus bersedia u
menaikkan Jaminan Pelaksanaan menjadi 5% (lima persen) dari nilai total HPS”
Dengan ini kami menyatakan :

1.
Sanggup untuk melaksanakan pekerjaan ……………………………….. dan Menyerahkan Jaminan Pelaksanaan sebesar 5% x
yaitu sebesar : 5% x Rp ………………………………. . = ……………………….. ( ………………………………………………….rupiah )
2. Sanggup menyelesaikan pekerjaan tersebut diatas tepat waktu selama ………... (…………………….) hari kalender dan tidak
penambahan waktu dengan alasan apapun.
3. Penyedia wajib bertanggungjawab atas :
a. pelaksanaan Kontrak;
b. kualitas barang/jasa;
c. ketepatan perhitungan jumlah atau volume;
d. ketepatan waktu penyerahan; dan
e. ketepatan tempat penyerahan
Apabila kami melanggar pernyataan diatas kami bersedia menerima sanksi administrasi sesuai dengan aturan atau keten
4.
yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab untuk dapat dipergunakan sebagaim
mestinya.
……………………………………… …. ……….. 2
DIREKTUR
harga penawaran dibawah 80%
ang tender, harus bersedia untuk
n Pelaksanaan sebesar 5% x HPS

……………….rupiah )
…….) hari kalender dan tidak ada
uai dengan aturan atau ketentuan
dapat dipergunakan sebagaimana
……………………… …. ……….. 2019

DIREKTUR
Lampiran Berita Acara Evaluasi Kualifikasi
Nomor :
Kode Tender :
Nama Paket :
Nilai Total HPS :
No. Uraian
A Evaluasi Kualifikasi Administrasi/Legalitas

1 IUJK:
a. Nomor
b. Berlaku sampai
c. Instansi pemberi
2 SBU:
a. Nomor
b. Berlaku sampai
c. Instansi pemberi
d. Kualifikasi
e. Klasifikasi
3 Perpajakan:
a. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
b. Perpajakan (SPT Tahunan) tahun pajak 2018
4 Alamat
5 Kepemilikan perusahaan
6 Pengurus perusahaan
7 Landasan hukum pendirian perusahaan:

a. Akta Pendirian Perusahaan
b. Akta Perubahan Terakhir

B Evaluasi Kualifikasi Teknis
1 Tenaga tetap:
a. Nama
b. SKT yang sesuai dengan Klasifikasi SBU yang disyaratkan
c. Bukti setor pajak PPh Pasal 21 Form 1721 atau Form
1721-A1
2 Pengalaman paling kurang 1 (satu) pekerjaan dalam kurun waktu 4
(empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun
swasta termasuk pengalaman subkontrak, kecuali bagi pelaku
usaha yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun
3 Memenuhi Sisa Kemampuan Paket (SKP)
Keterangan
Kelompok Kerja Pemilihan ……

Bagian …………………………………………….
…………………………………………..
1. ……………………………………..
2. ……………………………………..
3. ……………………………………..
4. ……………………………………..
5. ……………………………………..
6. ……………………………………..
7. ……………………………………..
8. ……………………………………..
9. ……………………………………..
…………….
…………….
Rp. ………

Uraian Acuan
Dok. Pemilihan
Dok. Pemilihan
Dok. Pemilihan
Dok. Pemilihan
Dok. Pemilihan
Dok. Pemilihan
Usaha kecil Dok. Pemilihan
Bangunan Sipil Dok. Pemilihan
Dok. Pemilihan
Dok. Pemilihan
Dok. Pemilihan
Dok. Pemilihan
Dok. Pemilihan
Dok. Pemilihan
Dok. Pemilihan
Dok. Pemilihan
Dok. Pemilihan
Dok. Pemilihan
Dok. Pemilihan
SKP = KP – jumlah paket yang sedang

dikerjakan;
KP = Kemampuan menangani paket Dok. Pemilihan
pekerjaan
untuk badan usaha kecil KP = 5
eterangan
emilihan ……
……………………………………….
………………………………..
1. ……………
2. …………....
3. ……………
4. ……………
5. ……………
6. ……………
7. ……………
8. ……………
9. ……………
CV. …………………………....
Uraian Ket.
…………………………….. Sesuai
…………………………….. Sesuai
…………………………….. Sesuai
…………………………….. Sesuai
…………………………….. Sesuai
…………………………….. Sesuai
Usaha kecil Sesuai
Bangunan Sipil Sesuai
…………………………….. Sesuai
…………………………….. Sesuai
…………………………….. Sesuai
…………………………….. Sesuai
…………………………….. Sesuai
…………………………….. Sesuai
…………………………….. Sesuai
…………………………….. Sesuai
…………………………….. Sesuai
…………………………….. Sesuai
…………………………….. Sesuai
…………………………….. Sesuai
Lulus
CV. …………………………....
…………………………………………
……………………………
#VALUE!
KOP SKPD / OPD
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Nomor : …………….


SKPD / OPD : …………….
NO Nama Peserta Hasil Pembuktian Kualifikasi Keterangan
1 CV. …………………………....
2 CV. …………………………....

…………………………………………………………………………….
1. ……………………………… 1. ……………
2. ……………………………… 2. ……………………………………..
3. ……………………………… 3. ……………
4. ……………………………… 4. ……………………………………..
5. ……………………………… 5. ……………
6. ……………………………… 6. ……………………………………..
7. ……………………………… 7. ……………
8. ……………………………… 8. ……………………………………..
9. ……………………………… 9. ……………
telah dilakukan
Keterangan
KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN
Nomor : …………….
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………….
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Derektur :

Nama Perusahaan : …………….
Dengan ini kami menyatakan bahwa paket pekerjaan yang sedang berjalan pada saat pemas
penawaran ........................................................ adalah sebanyak .... (..... ) paket dan pada saat pembuktian kualifikasi ad
sebanyak .... (......) paket, sehingga nilai SKP untuk paket pekerjaan adalah 5 – .... = .... (...........) paket
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab untuk dapat dipergun
sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ternyata data yang kami sampaikan ternyata adalah tidak benar, maka
bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab untuk dapat dipergunakan sebagaim
mestinya.
……………………………………… …. ……….. 2
DIREKTUR
an pada saat pemasukan
at pembuktian kualifikasi adalah
aket
wab untuk dapat dipergunakan

adalah tidak benar, maka kami
dapat dipergunakan sebagaimana
……………………… …. ……….. 2019
DIREKTUR
DAFTAR HADIR PEMBUKTIAN KUALIFIAKSI
Nomor : …………….
Pada Hari ini ……………. tanggal …………….bulan …………….tahun ……………. ,telah dilakukan Klarifikasi Penawaran
Harga untuk paket pengadaan:


SKPD / OPD : …………….
NO Nama Peserta Tanggal Tanda Tangan
1 CV. …………………………....
2 CV. …………………………....

…………………………………………………………………………….
1. ……………………………… 1. ……………
2. ……………………………… 2. ……………………………………..
3. ……………………………… 3. ……………
4. ……………………………… 4. ……………………………………..
5. ……………………………… 5. ……………
6. ……………………………… 6. ……………………………………..
7. ……………………………… 7. ……………
8. ……………………………… 8. ……………………………………..
9. ……………………………… 9. ……………
KOP SKPD / OPD
BERITA ACARA KLARIFIKASI PENETAPAN PEMENANG

CV. ………………………………….
No Uraian Klarifikasi Keterangan

Ketentuan Yang Harus Dipenuhi
1 Personil manajerial Menawarkan personel yang
sama pada lebih dari 1 (satu)
paket pekerjaan, maka hanya
dapat ditetapkan sebagai
pemenang pada 1 (satu) paket
pekerjaan setelah dilakukan
klarifikasi untuk menentukan
personil tersebut akan
ditempatkan, sedangkan untuk
paket pekerjaan lainnya
dinyatakan personel tidak ada
dan dinyatakan gugur.
Ketentuan pada huruf d hanya

pemenang pada 1 (satu) paket
pekerjaan konstruksi, kecuali:
1 Personel yang diusulkan

penugasannya sebagai Kepala
Proyek/ General
Superintendent (GS)
2 Jadwal penugasan personel

tidak tumpang tindih (overlap)
dengan kegiatan lain
berdasarkan jadwal
pelaksanaan pekerjaan atau
jadwal penugasan
3 Terdapat personel cadangan

yang diusulkan dalam
Dokumen Penawaran yang
memenuhi syarat.
Menawarkan personel yang
sedang bekerja di paket lain,
maka pada saat akan ditetapkan
sebagai pemenang dipastikan
sudah tidak terikat pada paket
lain.
2 Peralatan utama Menawarkan peralatan yang

sama untuk beberapa paket yang
diikuti dan dalam evaluasi
memenuhi persyaratan pada
masing-masing paket pekerjaan,
maka hanya dapat ditetapkan
sebagai pemenang pada 1 (satu)
paket pekerjaan dengan cara
melakukan klarifikasi untuk
menentukan peralatan tersebut
akan ditempatkan, sedangkan
untuk paket pekerjaan lainnya
dinyatakan peralatan tidak ada
dan dinyatakan gugur
1 Apabila peserta menawarkan

peralatan yang sama pada
paket pekerjaan lain/yang
sedang berjalan, maka hanya
pemenang, apabila setelah
dilakukan klarifikasi peralatan
tersebut tidak terikat pada
paket lain;
2 Ketentuan hanya dapat
ditetapkan sebagai pemenang
pada 1 (satu) paket pekerjaan
dapat dikecualikan dengan
syarat waktu penggunaan alat
tidak tumpang tindih
(overlap), ada peralatan
cadangan yang diusulkan
dalam Dokumen Penawaran
yang memenuhi syarat, lokasi
peralatan yang berdekatan
dalam pelaksanaan pekerjaan
sehingga dapat digunakan
sesuai dengan jadwal
pelaksanaan pekerjaan,
dan/atau kapasitas dan
produktivitas peralatan secara
teknis dapat menyelesaikan
lebih dari 1 (satu) paket
pekerjaan
3 Sisa Kemampuan Paket Dalam hal peserta diketahui

mengikuti beberapa paket
pekerjaan yang ditenderkan
oleh beberapa Pokja
Pemilihan dalam waktu yang
bersamaan dan telah
ditetapkan menjadi
pemenang pada beberapa
paket tersebut, dilakukan
perhitungan ulang sisa
kemampuan menangani paket
(SKP)
KOP SKPD / OPD
BERITA ACARA PENETAPAN PEMENANG TENDER

Nomor : …………….
Pada Hari ini ……………. tanggal …………….bulan ……………tahun ……………. , telah

dilakukan Klarifikasi Penawaran Harga untuk paket pengadaan:

Nama Paket :
…………….

SKPD / OPD : …………….
Metoda Pemilihan : …………….
Metoda Evaluasi Penawaran : …………….
Metode Penilaian Kualifikasi : …………….
1 Pemenang
Nama Peserta : …………….
NPWP : …………….
Harga Penawaran Terkoreksi : …………….
2 Pemenang Cadangan 1
NPWP : …………….
NPWP : …………….

…………………………………………………………………………….
1. ……………………………… 1. ……………
2. ……………………………… 2. ……………………………………..
3. ……………………………… 3. ……………
4. ……………………………… 4. ……………………………………..
5. ……………………………… 5. ……………
6. ……………………………… 6. ……………………………………..
7. ……………………………… 7. ……………
8. ……………………………… 8. ……………………………………..
9. ……………………………… 9. ……………
KOP SKPD / OPD
BERITA ACARA PENETAPAN PEMENANG TENDER

Nomor : …………….
Pada Hari ini ……………. tanggal …………….bulan ……………tahun ……………. , telah

dilakukan Klarifikasi Penawaran Harga untuk paket pengadaan:

Nama Paket :
…………….

SKPD / OPD : …………….
Metoda Pemilihan : …………….
Metoda Evaluasi Penawaran : …………….
Metode Penilaian Kualifikasi : …………….
1 Pemenang
NPWP : …………….
NPWP : …………….
NPWP : …………….
Peserta dapat menyampaikan sanggahan sesuai ketentuan Dokumen Pemilihan Nomor: ..............................
tanggal ... ....... 2019, Bab III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) huruf F angka 36. Proses masa sanggah hasil
tender untuk paket Paket Pengadaan tersebut di atas akan dimulai dari tanggal .... ,...... 2019 pukul ........
s/d .... ..... 2019 pukul ....... ......
Demikian Pengumuman Pemenang Tender ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

…………………………………………………………………………….
1. ……………………………… 1. ……………
2. ……………………………… 2. ……………………………………..
3. ……………………………… 3. ……………
4. ……………………………… 4. ……………………………………..
5. ……………………………… 5. ……………
6. ……………………………… 6. ……………………………………..
7. ……………………………… 7. ……………
8. ……………………………… 8. ……………………………………..
9. ……………………………… 9. ……………
KOP SKPD / OPD

Lampiran : ……………. PPK Kegiatan
Perihal : …………….
di
…………….
Dengan hormat
Disampaikan bahwa Tender sesuai dengan Surat Permohonan Pemilihan Penyedia Barang/Jasa
Nomor: ...................................., tanggal ... ..... 2019 yang telah diajukan sebelumnya, kami informasikan
bahwa proses pemilihan untuk
pekerjaan .............................................................................................................. dengan kode
tender: .......................... telah selesai dilaksanakan.
Berdasarkan hasil pemilihan yang dilakukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku, perusahaan yang
ditetapkan dan diumumkan sebagai pemenang adalah sebagaimana tercantum dalam Berita Acara Hasil
Pemilihan (BAHP) terlampir. Sebelum menerbitkan Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ), agar
PPK mengundang Pokja Pemilihan dan pemenang untuk bersama-sama melaksanakan Rapat Persiapan
Penunjukan Penyedia yang dilaksanakan paling lambat 3 (tiga) hari kerja setelah BAHP diterima oleh PPK.
Demikian disampaikan, atas kehadirannya diucapkan terima kasih

Kepala Bagian ………………………….. Bagian ………………………………………..
………….. Kab/Kota …………….. ………….. Kab/ Kota ………………..
……………. …………….
NIP. NIP.
KOP SKPD / OPD

Lampiran : ……………. Kepala Bagian ………………………………………………
Perihal : ……………. …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
di
…………….
Dengan hormat
Disampaikan bahwa Tender sesuai dengan Surat Permohonan Pemilihan Penyedia Barang/Jasa
Nomor: ................................... , tanggal .... ....... 2019 yang telah diajukan sebelumnya, kami informasikan
bahwa proses pemilihan untuk pekerjaan ............................................................ dengan kode
tender: ............ telah selesai dilaksanakan
Berdasarkan hasil pemilihan yang dilakukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku, perusahaan yang
ditetapkan dan diumumkan sebagai pemenang adalah sebagaimana tercantum dalam Berita Acara Hasil
Pemilihan terlampir
Demikian dapat disampaikan sebagai laporan

Bagian ………………………………………..
………….. Kab/ Kota ………………..
…………….
NIP.

06 Kertas Kerja PK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

06 Kertas Kerja PK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Undangan Review Dokumen Pemilihan

Surat Permohonan Pemilihan Penyedia Barang/Jasa

Surat Tugas Kepala UKPBJ

Jadwal Dokumen Reviu

Berita Acara Reviu

Surat Pemberitahuan Ke PPK

BA Harga > 110 %

Nama Pemenang : …………….

Kota ……………. Tanggal …………….

Demikian disampaikan, atas kehadirannya diucapkan terima kasih

Mengetahui Kelompok Kerja Pemilihan

LAMPIRAN REVIEW DOKUMEN PERSIAPAN PENGADAAN

Berdasarkan Surat Permohonan Pemilihan Penyedia Barang/Jasa :

Dilaksanakan Reviu Dokumen Persiapan Pengadaan dengan hasil sebagai berikut :

KELENGKAPAN DOKUMEN PERSIAPAN PENGADAAN

No DOKUMEN PERSIAPAN PENGADAAN Ada / Tidak Ada Keterangan

1 Dokumen Persiapan Pengadaan ( Dokumen Spesifikasi teknis,DED HPS,

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

A. Spesifikasi Teknis Kontruksi

Untuk itu, kami

2. Gambar 2. Memastikan bahwa gambar 2. Apakah ada penyesuain

3. Biaya/RAB 3. Memastikan bahwa HPS 3. Apakah HPS yang

4. RKS 4. Memastikan spesifikasi 4. Apakah spesifikasi yang

2. Memastikan bahwa HPS 2. Untuk HPS masih berlaku

3. Memastikan bahwa harga 3. Untuk kepentingan

2.. Memastikan klausa denda 2. Apakah denda pekerjaan

3. Memastikan pemberian 3. Apakah pekerjaan ini

4. Memastikan jangka waktu 4. Apakah waktu pelaksanaan

5. Memastikan cara 5. Apakah pembayaran

6. Memastikan sub penyedia 6. Untuk usaha kecil dilarang

7. Memastikan penyelesaian 7. pabila ada perselisihan

8. Memastikan masa 8. Berapa lama waktu

2. Memastikan apakah DPA 2. Pekerjaan ini menggunakan

6. Waktu Penggunaan 1. Pokja memastikan bahwa 1. memastikan bahwa 1. Berdasarkan rencana

No Persyaratan Pemilihan Persyaratan Berkontrak

No URAIAN USULAN POKJA PENJELASAN PPK Persyaratan Pemilihan Persyaratan Berkontrak

2. Tenaga Tetap Badan

Sesuai aturan perpajakan,dimana

BERITA ACARA REVIU DOKUMEN PERSIAPAN PENGADAAN

Nama PPK : …………….

telah mengadakan Reviu Dokumen Persiapan Pengadaan untuk :

Pejabat Pembuat Komitmen

Kelompok Kerja Pemilihan …………….

NO TAHAPAN RUJUKAN PENETAPAN HASIL PERSIAPAN PEMILIHAN

6 Evaluasi administrasi, teknis, harga, dan kualifikasi;

Kelompok Kerja Pemilihan ……………..

BERITA ACARA PERSIAPAN PEMILIHAN PENYEDIA

Kode Tender : …………….

Pagu Anggaran : Rp. ………

dengan hasil sesuai lampiran

Kelompok Kerja Pemilihan …………….

Tahap Pemilihan untuk Metode Penyampaian Pascakualifikasi 1 (satu) file

f. Evaluasi administrasi, teknis, harga dan kualifikasi disesuaikan dengan kebutuhan

g. Pembuktian kualifikasi kepada calon Pemenang disesuaikan dengan kebutuhan

Kota ……………. Tanggal …………….

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Mengetahui Kelompok Kerja Pemilihan

BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN

Kode Tender : …………….

Pagu Anggaran : Rp. ………

sesuai lampiran dengan hasil sebagai berikut :

Kelompok Kerja Pemilihan

Kode Tender : …………….

1 CV. ………………………….... A A A …………………… Lengkap