KARTU KONTROL BAHAN BAHAN ATAU OBAT HABIS PAKAI

POLI GIGI
UPT PUSKESMAS BLAMBANGAN UMPU

Stock
No Tanggal Nama Bahan/Obat Jumlah Faraf
Ada Habis
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BLAMBANGAN UMPU
Jl.JendralSudirman No.185 KecmatanBlambanganUmpu Way Kanan 34564

Blambangan Umpu, Juli 2016

Nomor : 445/ /PKM-BBU/VII/2016 Kepada Yth,
Lampiran : - Kepala Gudang Obat
Perihal : Permintaan Bahan dan Obat UPT Puskesmas Bl.Umpu
Di
Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan ketersediaan Bahan-bahan dan obat pada Poli Gigi maka melalui
Surat ini saya mengajukan permintaan obat pada Gudang Obat UPT Puskesmas
Blambangan Umpu ada daftar permintaan obat tetera dalam surat permintaan ini sebabagai
berikut :

No Nama Bahan/Obat Jumlah Permintaan

1 Lidocain 1 Kotak

2 Spuit 1 Kotak
3 Clorde Ethyl 2 Btl

Demikian surat permintaan ini dibuat dan disampaikan atas perhatiannya di ucapkan
terima Kasih

Penggung Jawab Poli Gigi

WARSITO
NIP.19791219 200804 1 002
 KARTU KONTROL
ALAT-ALAT KESEHATAN GIGI

Kondisi
No Tanggal Nama Alat Faraf Keterangan
Tidak Baik
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BLAMBANGAN UMPU
Jl.JendralSudirman No.185 KecmatanBlambanganUmpu Way Kanan 34564

Blambangan Umpu, Mei 2016

Nomor : 445/ /PKM-BBU/V/2016 Kepada Yth,
Lampiran : - Kepala Dinas Kesehatan Kab.Way Kanan
Perihal : Permintaan Alat Kesehatan Gigi
Di
Blambangan Umpu

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan sebagaian keadaan Alat-alat Kesehatan Gigi pada UPT Puskesmas
Blambangan sudah tidak layak makai maka melalui Surat ini saya mengajukan
permintaan Alat kesehatan pada Dinas Kesehatan Kab.Way Kanan ada pun daftar
permintaan Alat-alat kesehatan tertera dalam surat permintaan ini sebabagai berikut :

No Nama Alkes Gigi Jumlah Permintaan

1 Kaca Mulut 3 Pcs
2 Exsavator 3 Pcs
3 Sonde 3 Pcs
4 Pinset 3 pcs
5 Alat Tambal Gigi 1 set

Demikian surat permintaan ini dibuat dan disampaikan atas perhatiannya di ucapkan
terima Kasih

Mengetahui Penggung Jawab Poli Gigi

Kepala UPT Puskesmas Bl. Umpu

ASMARANI,SKM WARSITO
NIP.19790922 200604 2 007 NIP.19791219 200804 1 002