Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LIMBORO
Alamat : Jl. Poros Kec. Alu Kecamatan Limboro

SURAT PERMINTAAN
Nomor : 066/PKM-LBR /V1/2016

Kepada,
Yth.. Kepala Instalasi Farmasi
Di, -
Tempat

Sehubungan dengan kekosongan Obat dan Alkes di gudang obat Puskesmas Limboro, maka

kami mengajukan permintaan ke Instalasi farmasi. Adapun daftar pemintaan Obat dan Alkes tertera

dibawah ini :

N
Nama Obat / Alkes Jumlah Keterangan
O
1 Antalgin tab 2 kotak
2 Metoclopramide tab 1 kotak
3 Piridoxine HCl (Vit.B6) Tab 10mg 5 Kotak
4 Simvastatin Tablet 1 Kotak
5 Plester 5 yards x 2 inch 5 Pcs
6 Sarung tangan Non Steril 4 Kotak
7 Masker 2 Kotak
8 Kertas puyer 2 Bungkus
.

Demikianlah surat permintaan ini kami buat untuk ditindak lanjuti. Atas perhatiannya kami

ucapkan terima kasih.

Mengetahui Limboro, 20 Juni 2016


Plt. Kepala UPT Puskesmas Limboro Pengelola Obat

dr. H. Gunadil, MM.Kes. DPDK Krayani Kristiani, A.Md. Farm


NIP. 19720530 200212 1 007 NIP. 19850910 201001 2 035

Anda mungkin juga menyukai