DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LIMBORO
Alamat : Jl. Poros Kec. Alu Kecamatan Limboro
SURAT PERMINTAAN
Nomor : 066/PKM-LBR /V1/2016
Kepada,
Yth.. Kepala Instalasi Farmasi
Di, -
Tempat
Sehubungan dengan kekosongan Obat dan Alkes di gudang obat Puskesmas Limboro, maka
kami mengajukan permintaan ke Instalasi farmasi. Adapun daftar pemintaan Obat dan Alkes tertera
dibawah ini :
N
Nama Obat / Alkes Jumlah Keterangan
O
1 Antalgin tab 2 kotak
2 Metoclopramide tab 1 kotak
3 Piridoxine HCl (Vit.B6) Tab 10mg 5 Kotak
4 Simvastatin Tablet 1 Kotak
5 Plester 5 yards x 2 inch 5 Pcs
6 Sarung tangan Non Steril 4 Kotak
7 Masker 2 Kotak
8 Kertas puyer 2 Bungkus
.
Demikianlah surat permintaan ini kami buat untuk ditindak lanjuti. Atas perhatiannya kami