PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BENGKUNAT
Alamat: Jl. Lintas Barat Sumatera, Pekon Sukarame, Kec. Ngaras, Kab. Pesisir Barat

Ngaras, 27 Agustus 2018

Nomor : 870/ / PKM-BKN / VIII / 2018 Kepada

Yth. Bpk Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 berkas
Kab. Pesisir Barat
Perihal : Permintaan Logistik MR dan Rutin Cq Pengelola Surveilan dan
Imunisasi
di-
Tempat,

Dengan hormat,

Sehubungan dengan pelaksanaan kampanye imunisasi Campak Rubella (MR)

balita dan imunisasi rutin yang akan dilaksanakan pada bulan September, maka dari itu
kami mengajukan permohonan permintaan logistik sebagai berikut:

No Logistik Jumlah
1. Vaksin MR 155 vial
2. Pelarut MR 155 ampul
3. ADS 0,5 cc 1250
4. ADS 5 cc 200

Demikian surat permohonan ini, atas perhatian dan bantuan dari Bapak diucapkan

terima kasih.

Mengetahui,
Kepala UPT. Puskesmas Bengkunat

ANDI, BASUKI, S.Kep

NIP. 19760803 199803 1 004