Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR No.

Dok :

DAFTAR PERTANYAAN OBSERVASI APD Tgl. Terbit : 05 Januari 2017

(ALAT PELINDUNG DIRI) Revisi : 01

KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA Halaman : 1 dari 3

STATUS OBSERVASI
No. ITEM PEMERIKSAN
BAIK BURUK
1 Alat Pelindung Kepala
Jumlah Ketersediaan APD
Kondisi APD Layak Pakai
APD Berfungsi Baik
Kesesuaian Dengan Area Kerja
Cara Penggunaan APD
2 Alat Pelindung Wajah
Jumlah Ketersediaan APD
Kondisi APD Layak Pakai
APD Berfungsi Baik
Kesesuaian Dengan Area Kerja
Cara Penggunaan APD
3 Alat Pelindung Mata
Jumlah Ketersediaan APD
Kondisi APD Layak Pakai
APD Berfungsi Baik
Kesesuaian Dengan Area Kerja
Cara Penggunaan APD
4 Alat Pelindung Pendengaran
Jumlah Ketersediaan APD
Kondisi APD Layak Pakai
FORMULIR No. Dok :

DAFTAR PERTANYAAN OBSERVASI APD Tgl. Terbit : 05 Januari 2017

(ALAT PELINDUNG DIRI) Revisi : 01

KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA Halaman : 2 dari 3

APD Berfungsi Baik


Kesesuaian Dengan Area Kerja
Cara Penggunaan APD
5 Alat Pelindung Pernafasan
Jumlah Ketersediaan APD
Kondisi APD Layak Pakai
APD Berfungsi Baik
Kesesuaian Dengan Area Kerja
Cara Penggunaan APD
6 Alat Pelindung Tangan
Jumlah Ketersediaan APD
Kondisi APD Layak Pakai
APD Berfungsi Baik
Kesesuaian Dengan Area Kerja
Cara Penggunaan APD
7 Alat Pelindung Kaki
Jumlah Ketersediaan APD
Kondisi APD Layak Pakai
APD Berfungsi Baik
Kesesuaian Dengan Area Kerja
Cara Penggunaan APD
8 Alat Pelindung Ketinggian
Jumlah Ketersediaan APD
FORMULIR No. Dok :

DAFTAR PERTANYAAN OBSERVASI APD Tgl. Terbit : 05 Januari 2017

(ALAT PELINDUNG DIRI) Revisi : 01

KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA Halaman : 3 dari 3

Kondisi APD Layak Pakai


APD Berfungsi Baik
Kesesuaian Dengan Area Kerja
Cara Penggunaan APD

Catatan : Dibuat Oleh, Diperiksa Oleh, Menyetujui,


Koordinator P2K3 Wakil Ketua P2K3

Nama : Nama : Nama :


Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Anda mungkin juga menyukai