Wisuda UGM

Universitas Gadjah Mada

FORMULIR PEMINJAMAN TOGA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NIM : 12/333118/KU/15103
Nama : M. Zhafran Ayyasy
Program Studi : Kedokteran
Fakultas/Sekolah : Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat, dan Keperawatan
Nomor HP : 081229820660

Indeks Prestasi : 2.94

Predikat Lulus : Sangat Memuaskan

Mengajukan permohonan meminjam Toga untuk keperluan mengikuti prosesi

Wisuda Sarjana/Diploma Wisuda Sarjana/Diploma Periode I TA 2019/2020

Pengembalian toga masksimal tanggal (H+3 tanggal pelaksanaan wisuda)

Mengetahui, Yogyakarta, 28 Oktober 2019

Kepala Seksi Pendidikan
Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat, dan Keperawatan

___________________________ M. Zhafran Ayyasy

NIP: NIM: 12/333118/KU/15103

TATA TERTIB PEMAKAIAN TOGA

1. Pakaian Toga tidak boleh dirubah atau dipotong, serta topi tidak boleh dirubah atau
dilipat. Apabila tidak sesuai atau tidak cocok dipakai, segera ditukar.
2. Pakaian Toga beserta Topi segera dikembalikan, paling lambat 3 (tiga) hari sesudah
wisuda.
3. Keterlambatan pengembalian Toga dan Topi, dikenakan denda Rp 5.000,00 (lima ribu rupiah)
setiap hari keterlambatan.
4. Kerusakan atau kehilangan Toga ditanggung peminjam.
5. Pengembalian pakaian Toga dan Topi tidak perlu dicuci.
6. Samir logo UGM dan Samir cumlaude tidak dikembalikan.

Sekretaris Direktorat Kemahasiswaan

ttd

Agus Hartono, S.E., M.Ec.Dev.

 Wisuda UGM
Universitas Gadjah Mada

CHECKLIST KELENGKAPAN WISUDA

NIM : 12/333118/KU/15103
Nama : M. Zhafran Ayyasy
Program Studi : Kedokteran
Fakultas/Sekolah : Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat, dan Keperawatan

Toga Topi
Samir Fakultas Samir Cumlaude

Menyatakan bahwa telah menerima barang tersebut dengan baik dan lengkap.
Beri tanda centang (v) untuk barang yang sudah diambil.

Penerima

M. Zhafran Ayyasy

Wisuda UGM
Universitas Gadjah Mada

SURAT KETERANGAN

Direktorat Kemahasiswaan Universitas Gadjah Mada menerangkan bahwa

NIM : 12/333118/KU/15103
Nama : M. Zhafran Ayyasy
Fakultas/Sekolah : Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat, dan Keperawatan
Periode Wisuda : Wisuda Sarjana/Diploma Wisuda Sarjana/Diploma Periode I TA
2019/2020

Telah mengembalikan toga di Direktorat Kemahasiswaan Universitas Gadjah Mada.

Pada tanggal ___________________________

Yogyakarta, ___________________
Mengetahui,
Kepala Seksi Layanan Sosial Petugas Direktorat Kemahasiswaan

Basuki Indra Winarta, S.IP. ______________________________