PIMPINIAN PUSAT MUHAMMADIYAH

Kantor Yogyakarta Kantor Jakarta

Jln. Cik Ditiro 23 Yogyakarta 55225 Jln. Menteng Raya 62 Jakarta 10340
Telp. (0274) 553132 Telp. (021) 3903021
Faks. (0274) 553137 Faks. (021) 3903024
Website : www. muhammadiyah.or.id E-mail : pp_muhammadiyah@yahoo.com

Nomor 124t[.08t20r6 Yogyakarta. 06 Rajab 1437 H

Lampiran I bendel l4 April 2016M
Hal Pengantar Penyampain Informasi
Program Beasiswa Dokter Muhammadiyah
Universitas Muhammadiyah yogyakarta

Kepada Yth.
1. Panti Asuhan Muhammadiyah / 'Aisyiyah
2. Pondok Pesantren Muhammadiyah / 'Aisyiyah

Assalamu'alaikum wr. wb.

.Muhammadiyah
yogyakarta nomor
lgllbunean dengan surat Universitas
272/8.1-yilIlilIl2016 tanggal 21 Maret 2016 perihal Penyampaian Inforrnasi
Program Beasis'uva Dokter Muhammadiyah universitas Muhammadiyah
Yogyakarta, dengan ini kami kirimkan surat tersebut beserta Iampirannya
untuk dimanfaatkan.

Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Wassdlamu'alaikum wr. wb.

Pimpinan Pusat
Ketua, Sekretaris,

an Ra M.A
NBM. 534 623 M. 608 658

Tembusan :
l. Pimpinan Pusat Muhammadiyah kantor Jakarta
2. Rektor Universitas Muhammadiyah yogyakarta
UMY t;nggul O tslami
Terakreditasi A, No: 051/SK/BAN-PT/Ak-lV/PT / ll I 2013

Universitas No. : fl/ / B.t-vttt / ttt / 2016

Lamp. : 1 bendel.
Muhammadiyah Hal : Penyampaian Informasi Program Beasiswa Dokter
Yogyakarta Muhammadiyah Universitas Muhammadiyah Yoryakarta

Kepada Yth:
Pimpinan Pusat Muhammadiyah
Di Tempat

4G;$r*r;#;Mt
Puji syukur ke hadirat AIIah SWT yang senantiasa melimpahkan rahmat
dan kemudahan bagi kita semua. Amin.
Kami informasikan bahwa proses Penerimaan Mahasiswa Baru
Universitas Muhammadiyah Yogyakarta Tahun Akademik 20L6|Z0L7 saat ini
sedang berlangsung, dan pada tahun akademik 201612017 Universitas
Muhammadiyah Yogyakarta akan melaksanakan kembali Program Beasiswa
Dokter Muhammadiyah (tahun ke-6) dengan cara memberikan beasiswa
penuh selama kuliah (SPP, DPP, bantuan biaya hidup, buku dan penelitian)
kepada calon mahasiswa baru program studi Pendidikan Dokter dan
Pendidikan Dokter Gigi Fakultas Kedokteran dan IImu Kesehatan Universitas
Muhammadiyah Yogyakarta.
Beasiswa tersebut akan kami berikan kepada Kader Muhammadiyah yang
berasal dari Panti Asuhan Muhammadiyah/Aisyiyah dan Pondok Pesantren
Muhammadiyah/Aisylyah yang mempunyai motivasi dan kemampuan akademik
tinggi tetapi kurang mampu secara ekonomi. Berkenaan dengan hal tersebut
kami sampaikan informasi dan persyaratan beasiswa, dan kami mohon ijin untuk
dapat menghubungi secara langsung kepada Pimpinan Wilayah dan Pimpinan
Daerah Muhammadiyah atau secara langsung kepada Pengurus Panti Asuhan
Muhammadiyah/Aisyiyah dan Pondok Pesantren Muhammadiyah/Aisyiyah.
Demikian informasi dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami
sampaikan terima kasih.
,rgi6r:6i*;9A,.:t;
21

152000 04123046
Lingkar Selatan,
Jl.
Tamantirto, Kasihan, Bantul,
Yogyakarta C.P. r Kepala Biro Penmaru : Dr.Siti Dyah Handayani, SE., MM' (081229 63544)
55 183 Kepala Urusan Adm Penmaru : Marwadi, A.Md.Com. (082133405975)
Staf Biro Penmaru : Rosita Damayanti, SE. (081318791895)

T.+62274 387656
F.+62274 387646
wwwumy-ac.id
rektorat@ umy.ac.id
 PROGRAM BEASISWA DOKTER MUHAMMADIYAH
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER DAN PENDIDIKAN DOKTER GIGI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS M UHAMMADIYAH YO GYAKARTA

Persyaratan umum:
1. Warga Negara Indonesia
2. Lulus Sekolah Menengah Umum dari jurusan Ilmu Pengetahuan AIam (lPA) Tahun 2076,
2015 atau 20L4.
3. Pendidikan orang tua/ wali setinggi-tingginya S1 (Strata 1) atau Diploma 4
4. Berpotensi akademik baik.
5. Tidak buta warna.
6. Tidak mampu secara ekonomi yang ditunjukkan oleh surat keterangan dari Kelurahan/
Desa setempat.

Persyaratan khusus :
1. Merupakan anak asuh Panti Asuhan Muhammadiyah/Aisyiyah atau Pondok Pesantren
Muhammadiyah/Aisyiyah dari keluarga kurang mampu (dengan surat keterangan dari
Panti Asuhan/Pondok Pesantren bahwa yang bersangkutan tinggal di Panti
Asuhan/Pondok Pesantren minimal selama 2 tahun).
2. Merupakan kader Muhammadiyah (dengan surat keterangan dari Pimpinan Cabang atau
Pimpinan Daerah Muhammadiyah).
3. Surat Pernyataan Kesediaan mengabdi di Amal Usaha Muhammadiyah bidang Kesehatan di
seluruh Wilayah Indonesia.
4. Melampirkan fotokopi ijazah SMA yang dilegalisir (Bagi yang lulus tahun 2015 dan 2OL4).
5. Melampirkan fotokopi raport SMA dari kelas L sampai dengan kelas 3 (6 semester) yang
dilegalisir fBagi yang lulus tahun 2015 dan 2014).
6. Melampirkan fotokopi raport SMA dari kelas 1 sampai dengan kelas 3 [5 semester) yang
dilegalisir (Bagi yang lulus tahun 2016).
7. Melampirkan Surat keterangan tentang prestasi/ peringkat siswa di kelas dan bukti
pendukung prestasi lain (Jika ada),
B. Melampirkan fotokopi Kartu keluarga atau Surat Keterangan tentang susunan keluarga.
9. Menyerahkan pasfoto hitam putih terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar [Foto sebaiknya
sama dengan foto dalam ijazahJ.
10. Surat Keterangan tidak mampu dari Kelurahan atau Kecamatan.
11. Surat Keterangan Gaji Orang Tua dari tempat kerja orang tua atau surat keterangan
penghasilan dari Kelurahan/Desa setempat.
12. Bagi pendaftar yang sudah yatim/piatu/yatim piatu, dapat melampirkan fotokopi
surat/akta kematian orang tua dari Desa/ Kelurahan setempat.
13. Melampirkan Profil atau Program Pengembangan Amal Usaha Muhammadiyah oleh
Pimpinan Muhammadiyah setempat.
14. Bersedia tidak menikah selama pendidikan.

Hak:
1. Mendapatkan bebas biaya studi sampai dengan lulus dokter.
2. Mendapatkan bantuan biaya hidup.
3. Mendapatkan bantuan biaya buku dan bantuan biaya penelitian (tugas akhir).
Kewaiiban:
1. Melaporkan perkembangan studi minimal 3 kali persemester kepada Dosen Pembimbing
Akademik yang ditunjuk.
2. Sanggup mengikuti proses pembelajaran dengan sebaik-baiknya dan menunjukkan prestasi
yang optimal serta aktif di Ikatan Mahasiswa Muhammadiyah (lMMJ.
3. Sanggup menyelesaikan Studi dengan tepat waktu [B semester untuk 51 dan 4 Semester
untuk profesi).
4. Indeks Prestasi per semester minimal Z,75,,dan mengikuti aturan akademik.
5. Sanggup mengabdi di Amal Usaha Muhammadiyah Bidang Kesehatan seluruh Indonesia
setelah lulus dokter.
 Waktu Kegiatan Keteransan
28Maret-7Mei Pengumpulan Berkas Dikirim ke Biro Penerimaan Mahasiswa
2016 Paling lambat berkas diterima di Baru UMY, Jl. Lingkar Selatan Tamantirto
UMY tanggal 7 Mei 2016 pukul 14.00 Kasihan Bantul Yogyakarta 55183,
WIB Telp/Fax. (027 4) 387 649.
[Kanan atas amplop ditulis Program
Beasiswa Dokter Muhammadivah)
16 Mei 2016 Pengumuman Lolos Seleksi Berkas Peserta dihubunsi melalui Teleoon
19 Mei 2016 Tes Psikologi
Tes Baca Tulis Al-Qur'an Peserta Datang ke UMY
Tes Bahasa Inggris
20 Mei 2016 CBT (Computer Based TestJ Peserta Datanp ke UMY
20 Mei 2016 Pengumuman Lolos CBT (Pk. L7.00 - Peserta dihubungi melalui Telepon
19.00 wtB)
21Mei2016 Wawancara Peserta Datans ke UMY
B Juni 2016 Pengumuman Hasil Seleksi dan
Peserta dihubungi melalui Telepon
Wawancara
18luni 2016 Test Kesehatan Peserta Datans ke AMC
20 luni - 1 Iuli 2016 sl Peserta Datans ke UMY
CP,: Kepala Biro Penmaru : Dr. Siti Dyah Handayani, SE., MM. (08122963544')
Kepala Urusan Adm Penmaru : Marwadi, A.Md.Com. (082 133405975)
Staf Biro Penmaru : Rosita Damayanti, SE. (081318791895J
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

Asal Panti Asuhan/Pondok Pesantren :

Alamat :

Dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan, menyatakan :

1. Akan bersungguh-sungguh belajar dan menyelesaikan studi pada Program Studi

pendidikan Dokter/Pendidikan Dokter Gigi*J Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Yogyakarta apabila dinyatakan lolos seleksi mendapatkan
Beasiswa Dokter MuharnmadiYah'
Z. Bersediauntuk mengabdi pada Amal Usaha Muhammadiyah bidang Kesehatan di Seluruh
Indonesia, setelah lulus dari Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas
Muhammadiyah YogYakarta'
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagai mana mestinYa.

Yang membuat pernyataan

Tanda tangan
di atas materai 6.000

*) Coret yang tidak perlu

 Kop surat resmi

ST]RAT KETERANGAN

Dengan Hormat,

Kami yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

Alamat

Jabatan

No. Telp. / HP

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa

Nama

Alamat

Asal Sekolah dan Jurusan

No. Telp. / FIP

Adalah benar-benar merupakan salah satu anak yang telah tinggal di Panti Asuhan
Muhammadiyah .......... ... selama lebih dari 2 tahun.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Pimpinan Panti Asuhan Muhammadiyah

Tanda tangan dan cap panti asuhan

 Kop surat resmi

SIJRAT KETERANGAN

Dengan Hormat,

Kami yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

Alamat

Jabatan

I No. Telp. / HP

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa

Nama

Alamat

Asal Sekolah dan Jurusan

No. Telp. / HP

Adalah benar-benar merupakan salah satu peserta didik di Pondok Pesantren

terhitung sejak .........

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya.

.2016

Yang membuat pemyataan

Pimpinan Pondok Pesantren Muhammadiyah ........

Tanda tangan don cap Pondok Pesantren

 surat

SURAT KETERANGAN

;;t;+
Dengan Hormat

Kami yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

Alamat

Jabatan

No. Telp. / Hp

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa

Nama

Alamat

Asal Sekolah dan Jurusan

No. Telp. / Hp

Adaiah benar-benar merupakan kader Muharnmadiyah

dan aktif' dalam kegiatan organisasi
Muhammadiyah.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benamya dan unfuk
dipergunakan sebagai mana mestinya.

2016
,;*;"-r,;;"-;;;,
Pirnpinan Cabang/Daerah Muhammad iyah

Tanda tangan dan cap

 IDEi\TITAS PESERTA
BEASISWA DOKTER MUHAMMADIYAH
UNIVERSITAS MIIIIAMMADIYAH Y OGYAKARTA

I. DATA DIRI

1. NAMALENGKAP
2. JENIS KELAMIN
3. AGAMA
4. KAB/KOTALAHIR
5. TANGGAL LAHIR

6, ALAMAT

7. KODE POS
8. TELEPON RUMAH
9. HP

II. KELUARGA
1. NAMAAYAH/ WALI
2. PEKER|AAN AYAH/ WALI
3. NAMA IBU
4, PEKERJAAN IBU
5. IUMLAH TANGGUNGAN
6. HP OTT-{NG TUA
7. STATUSORANGTUA
B. PENDIDIKAN ORANG TUA

I II. RUMAH TINGGAL KELUARGA

1. KEPEMILIKAN sendiri/sewa tahunan/sewa bulananTmenumpang/tidak memiliki*J
2. TAHUNPEROLEHAN
3. LUASTANAH
4. LUASBANGUNAN
5. JARAK DARI PUSAT KAB/ KOTA
6. JUMLAH ORANG TINGGAL

IV. EKONOMI KELUARGA

1. PENGHASILAN AYAH/ WALI
2. PENGHASILAN IBU

V. PENDIDIKAN
1. NAMASEKOLAHASAL
2, TAHUN LULUS
3. URUTAN PRESTASI DI SEKOLAH
VI. PANTIASUHAN/ PONDOKPESANTREN
1. NAMAPANTI/PONPESASAL :
2. ALAMAT i

3. NOTELEPON
4. LAMA TINGGAL DI PANTI/ PONPES I
5. KEPEMILIKAN PANTI/ PONPES : PWM/PDM/PCM*)

VII. PILIHAN
1. NAMAPRODI PILIHAN 1
Z, NAMA PRODI PILIHAN 2
-S.d
*) coret yang tidak perlu

Dengan ini saya men5.atakan dengan penuh kesadaran untuk taat dan patuh terhadap ketentuan urnum dan
khusus Beasiswa Dokter Muhammadiyah, menjunjung tinggi kehormatan pribadi, keluarga, almamater dan
asal sekolah dengan mengisi segala informasi sebenar-benarnya. Saya bersedia dikenai sanksi apabila
melanggar ketentuan dan memberikan informasi yang tidak benar.

(Nzrma Lenekap Pendaftar)