Wisuda UGM

Universitas Gadjah Mada

FORMULIR PEMINJAMAN TOGA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NIM : 17/420694/PKG/01191
Nama : Kuncoro Priyatna Basdabella
Program Studi : Prostodonsia
Fakultas/Sekolah : Fakultas Kedokteran Gigi
Nomor HP : 082234566607

Indeks Prestasi : 3.77

Predikat Lulus : Sangat Memuaskan

Mengajukan permohonan meminjam Toga untuk keperluan mengikuti prosesi

Wisuda Magister/Spesialis/Doktor/Sub Spesialis Wisuda Pascasarjana Periode II TA 2021/2022
(26 Januari 2022)

Pengembalian toga masksimal tanggal (H+3 tanggal pelaksanaan wisuda)

Mengetahui, Yogyakarta, 23 Desember 2021

Kepala Seksi Pendidikan
Fakultas Kedokteran Gigi

___________________________ Kuncoro Priyatna Basdabella

NIP: NIM: 17/420694/PKG/01191

TATA TERTIB PEMAKAIAN TOGA

1. Pakaian Toga tidak boleh dirubah atau dipotong, serta topi tidak boleh dirubah atau
dilipat. Apabila tidak sesuai atau tidak cocok dipakai, segera ditukar.
2. Pakaian Toga beserta Topi segera dikembalikan, paling lambat 3 (tiga) hari sesudah
wisuda.
3. Keterlambatan pengembalian Toga dan Topi, dikenakan denda Rp 5.000,00 (lima ribu rupiah)
setiap hari keterlambatan.
4. Kerusakan atau kehilangan Toga ditanggung peminjam.
5. Pengembalian pakaian Toga dan Topi tidak perlu dicuci.
6. Samir logo UGM dan Samir cumlaude tidak dikembalikan.

Sekretaris Direktorat Kemahasiswaan

ttd

Agus Hartono, S.E., M.Ec.Dev.

 Wisuda UGM
Universitas Gadjah Mada

CHECKLIST KELENGKAPAN WISUDA

NIM : 17/420694/PKG/01191
Nama : Kuncoro Priyatna Basdabella
Program Studi : Prostodonsia
Fakultas/Sekolah : Fakultas Kedokteran Gigi

Toga Topi
Samir Fakultas Samir Cumlaude

Menyatakan bahwa telah menerima barang tersebut dengan baik dan lengkap.
Beri tanda centang (v) untuk barang yang sudah diambil.

Penerima

Kuncoro Priyatna Basdabella

Wisuda UGM
Universitas Gadjah Mada

SURAT KETERANGAN

Sekolah Pascasarjana Universitas Gadjah Mada menerangkan bahwa

NIM : 17/420694/PKG/01191
Nama : Kuncoro Priyatna Basdabella
Fakultas/Sekolah : Fakultas Kedokteran Gigi
Periode Wisuda : Wisuda Magister/Spesialis/Doktor/Sub Spesialis Wisuda Pascasarjana
Periode II TA 2021/2022 (26 Januari 2022)

Telah mengembalikan toga di Sekolah Pascasarjana Universitas Gadjah Mada.

Pada tanggal ___________________________

Yogyakarta, ___________________
Mengetahui,

______________________________ ______________________________