INFORMED CONSENT PENELITIAN:

PENJELASAN TENTANG PENELITIAN PADA INFORMED CONSENT

PENELITIAN DITUJUKAN KEPADA ‘CALON’ PESERTA PENELITIAN.
UNTUK ITU HARUS DISAMPAIKAN
DALAM BENTUK NARASI DENGAN BAHASA YANG SEDERHANA,
YANG MUDAH DIPAHAMI OLEH ORANG AWAM
Hindari gaya bahasa yang ‘kompleks’ atau
kalimat majemuk yang terlalu panjang
Hindari istilah kedokteran yang sulit dipahami orang awam

1
 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)SEBAGAI PESERTA PENELITIAN

Bersama ini Kami memohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara untuk berpartisipasi dalam

penelitian ini. Keterlibatan Bapak/Ibu/Saudara pada penelitian ini bersifat sukarela. Mohon
agar dibaca penjelasan dibawah dan silakan bertanya bila ada pertanyaan/ bila ada hal hal
yang kurang jelas.

Kepatuhan Pasien Dengan Penyakit Komorbid Dalam Melaksanakan Protokol Kesehatan 5M di

Poliklinik Jantung Rumah Sakit Umum Shanti Graha
Peneliti Utama Siti Rizqiyah (*Contoh)
Prodi/ Fakultas/ Univ/ S1 Keperawatan Program B / Fakultas Kesehatan / ITEKES Bali
Departmen/ Instansi (*Contoh)

Peneliti Lain (*jika mahasiswa peneliti lain diisi dengan dosen pembimbing 1 dan
2)
Lokasi Penelitian Poliklinik Jantung Rumah Sakit Umum Shanti Graha (*Contoh)
Sponsor/ Pribadi (*Contoh)
Sumber pendanaan
(*Harus Diisi Dengan Lengkap)

Penjelasan Gambaran penelitian

(*Contoh) Penjelasan secara singkat dan jelas. Tingginya angka kematian pasien
COVID-19 serta kepatuhan dalam melaksanakan protokol kesehatan di tempat umum masih
ada yang rendah, dan sebagian besar penyakit penyerta/komorbid yang rentan terpapar
COVID-19 dengan komorbid hipertensi, peneliti menilai penting untuk dilakukan penelitian
mengenai kepatuhan pasien dengan penyakit komorbid dalam melaksanakan protokol
kesehatan 5M sebagai upaya untuk mengurangi angka positif pasien dengan atau tanpa
komorbid terpapar COVID-19. Tujuan penelitian (cantumkan tujuan umum penelitian)
Penelitan dilakukan di ruang Poliklinik Jantung Rumah Sakit Umum Shanti Graha,
populasi sebesar 900 orang, jumlah sampel 384 responden. Cantumkan kriteria inklusi dan
ekslusi dalam penelitian. Cantumkan mekanisme pengumpulan data yang berhubungan
langsung dengan subjek (contoh : pengumpulan data dilakukan dengan menyebarkan
kuisionare kepada responden secara langsung atau melalui media) Instrumen menggunakan
kuesioner terdiri dari 20 pertanyaan. Responden diberikan waktu 15-20 menit untuk mengisi
kuesioner. Analisa data menggunakan descriptive statistic meliputi nilai terbesar (maksimum),
nilai terkecil (minimum), range (perbedaan nilai terbesar dan nilai terkecil dari frekuensi
distribusi), dan central tendency yang mencakup tiga perhitungan (mean, median, dan mode).

Manfaat yang diperoleh peserta penelitian

(*Contoh) Hasil penelitian ini diharapkan dapat menambah wawasan masyarakat

tentang meningkatkan kepatuhan pasien dengan penyakit komorbid dalam melaksanakan
protokol kesehatan 5M di masa pandemi COVID-19.

2
Ketidaknyamanan resiko dan kerugian yang mungkin dialami peserta penelitian

(*Contoh) Pada penelitian ini tidak terdapat kerugian yang dapat dialami oleh pasien
yang menjadi peserta penelitian karena tidak dilakukan tindakan medis.

Alternatif tindakan/ pengobatan akibat Ketidaknyamanan resiko dan kerugian tersebut

(*Contoh) Pada penelitian ini tidak ada tindakan maupun pengobatan yang dilakukan
sebagai proses pengambilan data

Kompensasi, Biaya Pemeriksaan/ Tindakan dan ketersediaan perawatan medis bila

terjadi akibat yang tidak diinginkan

(*Contoh) Pada penelitian ini tidak ada kompensasi biaya pemeriksaan/ tindakan atas
kepesertaan dalam penelitian

Kerahasiaan Data Peserta Penelitian

(*Contoh) Untuk menjaga kerahasiaan identitas Bapak/Ibu, Bapak/ibu cukup

menuliskan inisial nama pada lampiran kuesioner. Data kuesioner ini akan saya simpan dalam
dokumen terkunci dan hanya saya sebagai peneliti yang dapat mengaksesnya

Sifat Kepersertaan Penelitian

(*Contoh) Kepesertaan Saudara pada penelitian ini bersifat sukarela. Saudara dapat
menolak untuk menjawab pertanyaan yang diajukan pada penelitian atau menghentikan
kepesertaan dari penelitian kapan saja tanpa ada sanksi. Keputusan Saudara untuk berhenti
sebagai peserta penelitian tidak akan mempengaruhi dalam pemberian Tindakan
medis/pengobatan peserta.

PERNYATAAN PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN

(*Contoh) Jika setuju untuk menjadi peserta penelitian ini, Bapak/Ibu diminta untuk
menandatangani formulir ‘Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent) Sebagai
responden’, setelah Bapak/Ibu benar benar memahami tentang penelitian ini. Bapak/ Ibu akan
diberi Salinan persetujuan yang sudah ditanda tangani ini.
Bila selama berlangsungnya penelitian terdapat perkembangan baru yang dapat mempengaruhi
keputusan Bapak/Ibu untuk kelanjutan kepesertaan dalam penelitian, peneliti akan
menyampaikan hal ini kepada Bapak/Ibu.
Bila ada pertanyaan yang perlu disampaikan kepada peneliti, silakan hubungi (Filomena
Yasinta Surlin) dengan no Hp. (0000000000000) dan email aaa@yaho.com

Tanda tangan Bapa/Ibu dibawah ini menunjukkan bahwa Bapa/Ibu telah membaca, telah
memahami dan telah mendapat kesempatan untuk bertanya kepada peneliti tentang penelitian
ini dan menyetujui untuk menjadi peserta penelitian.

3
Peserta/ Subyek Penelitian, Wali,
Diisi ttd basah (*Dikosongkan dulu) Diisi ttd basah (*Dikosongkan dulu)
_____________________________ __________________________________
Tanda Tangan dan Nama Tanda Tangan dan Nama
Tanggal (wajib diisi): / / Tanggal (wajib diisi): / /

Hubungan dengan Peserta/ Subyek Penelitian:

_________________________________________

Peneliti

Diisi ttd basah (*wajib diisi)

Siti Rizqiyah
_________________________ __________________
Tanda Tangan dan Nama Tanggal

Tanda tangan saksi diperlukan pada formulir Consent ini hanya bila (Diisi oleh peneliti)
Peserta Penelitian memiliki kemampuan untuk mengambil keputusan, tetapi tidak dapat membaca/
tidak dapat bicara atau buta
Wali dari peserta penelitian tidak dapat membaca/ tidak dapat bicara atau buta
Komisi Etik secara spesifik mengharuskan tanda tangan saksi pada penelitian ini (misalnya untuk
penelitian resiko tinggi dan atau prosedur penelitian invasive)

Catatan:
Saksi harus merupakan keluarga peserta penelitian, tidak boleh anggota tim penelitian.

Saksi:
Saya menyatakan bahwa informasi pada formulir penjelasan telah dijelaskan dengan benar dan
dimengerti oleh peserta penelitian atau walinya dan persetujuan untuk menjadi peserta
penelitian diberikan secara sukarela.

___________________________________________________ __________________
Nama dan Tanda tangan saksi Tanggal
(Jika tidak diperlukan tanda tangan saksi, bagian tanda tangan saksi ini dibiarkan kosong)