Peneliti Utama : Wulan Syaifillah

Lokasi Penelitian : RS. Bhayangkara TK.1 Raden Said Sukanto

Asal Instansi : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Bani Saleh, Bekasi

Judul : Tingkat Pengetahuan Dan Sikap Pasien Tentang Penggunaan Obat Tetes Mata
Kortikosteroid Di Polimata RS. Bhayangkara TK.I R. Said Sukanto

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengetahuan dan sikap pasien tentang penggunaan obat
tetes mata kortikosteroid di RS. Bhayangkara TK.1 Raden Said Sukanto. (Standar 1)

Rancangan penelitian ini adalah jenis penelitian deskriptif dengan menggunakan desain cross

sectional bertujuan untuk mengetahui tingkat pengetahuan dan sikap. Penelitian ini

menggunakan kuesioner yang dibagikan kepada Responden rawat jalan polimata yang datang ke

RS. Bhayangkara TK.1 Raden Said Sukanto. Penelitian ini menggunakan metode sampling jenis

accidental sampling (Standar 2)

Penelitian ini menggunakan instrumen pengumpulan data yaitu dengan cara membagikan

kuesioner berupa kertas yang di berikan langsung oleh peneliti kepada responden dengan

memberikan 20 pernyataan. Responden dapat memilih salah satu opsi jawaban yang terdiri dari

pernyataan benar dan salah. (Standar 3)

Penelitian ini dilakukan dengan observasi dan wawancara terhadap informan, tidak ada
intervervensi Tetapi memungkinkan terjadinya resiko sangat minimal.Terdapat urauian potensi
tentang kerugian yang mungkin dialami oleh subjek yaitu kurangnya privasi pasien, karena saat
perawat berkomunikasi dengan pasien di observasi oleh peneliti. Cara untuk menanganinya
adalah dengan cara perkenalan peneliti terhadap pasien dan memberikan penjelasan kepada
pasien sesuai yang tertera dalam informed consent. (Standar 4)

Terdapat bujukan/ insentif bagi calon subyek untuk ikut berpartisipasi,yaitu Peneliti memberikan sovenir
untuk pasien yang bersedia menjadi responden/informan. (Standar 5)

Rekrutmen dilakukan langsung oleh peneliti, setelah mendapatkan ijin penelitian dari Rumah Sakit.
Responden yang termasuk pada kriteria dan bersedia menjadi responden akan mengisi identitas
formulir informed consent dengan nama inisial, bukan nama jelas untuk menjaga privasi responden.
Peneliti menjaga kerahasiaan responden dengan hanya mencantumkan inisial saja. dan menggunakan
data responden hanya untuk kepentingan penelitian. Pada penelitian kualitatif ini dilakukan dengan
wawancara. data hasil wawancara disimpan dalam file yang hanya bisa dibuka oleh peneliti, data
personal responden hanya digunakan untuk penelitian saja, dan hanya bisa di akses oleh peneliti.
(Standar 6)

Terdapat informed consent (Standar 7)

FORMULIR PERSETUJUAN UNTUK BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN (INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Jenis Kelamin : (Laki-Laki/Perempuan)*
Umur :
Alamat :
Menyatakan Bersedia/Tidak Bersedia* menjadi responden dalam penelitian ini yang
dilakukan oleh :

Nama : Wulan Syaifillah

NIM : 0432950718084

Judul : “Tingkat Pengetahuan Dan Sikap Pasien Tentang Penggunaan Obat

Tetes Mata Kortikosteroid Di Polimata RS. Bhayangkara TK.1
Raden Said Sukanto”

ini dimaksudkan untuk kepentingan ilmiah dalam rangka menyusunan Tugas Akhir
(Skripsi) bagi penulis dan tidak merugikan saya serta hal-hal yang sifatnya rahasia akan di
jaga kerahasiannya. Saya akan bekerja sama dengan baik dan mematuhi semua prosedur dari
awal sampai akhir penelitian.

Dengan demikian secara sukarela dan tidak ada unsur keterpaksaan dari siapapun, saya
siap berpartisipasi dalam penelitian ini.

Demikian lembar persetujuan ini saya tanda tangani dan kiranya dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Responden

( )