LEMBAR PENJELASAN SEBELUM PENELITIAN

BAGI RESPONDEN

Judul Penelitian
Hubungan Antara Predisposing Factors, Enabling Factors, dan
Reinforcing Factors dengan Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Penjelasan Singkat Penelitian

Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis hubungan antara predisposing
factors, enabling factors, dan reinforcing factors dengan kepatuhan penggunaan
Alat Pelindung Diri (APD). Pada penelitian ini, predisposing factors yang diteliti
adalah umur, masa kerja, pengetahuan, dan sikap. Sedangkan untuk enabling
factors yang diteliti adalah ketersediaan APD, pelatihan K3, dan promosi K3.
Pada penelitian ini diukur pula faktor penguat kepatuhan penggunaan APD, yaitu
peraturan APD, rekan kerja, dan pengawasan K3.

Perlakuan Terhadap Responden

Penelitian ini merupakan penelitian observasional, sehingga tidak terdapat
perlakuan pada responden. Responden akan dilibatkan dalam pengumpulan data
penelitian sebagai berikut:
a. Pengisian kuesioner
Kuesioner akan diisi oleh responden adalah kuesioner untuk mengetahui
predisposing factors, enabling factors, dan reinforcing factors yang
mempengaruhi individu dengan kepatuhannya dalam menggunakan APD.
Waktu yang diperkirakan untuk mengisi kuesioner adalah 5-10 menit.
b. Pengamatan aktivitas responden
Peneliti akan mengamati penggunaan APD responden selama resonden
melakukan pekerjaannya.

Manfaat
Responden yang terlibat dalam penelitian ini akan memperoleh pengetahuan
tentang informasi terkait penggunaan alat pelindung diri. Informasi terkait
penggunaan APD yang benar saat bekerja akan diinformasikan secara langsung
kepada masing-masing responden. Hasil penelitian juga akan diinformasikan
kepada pihak perusahaan yang dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan.

Bahaya Potensial
Tidak terdapat bahaya potensial yang diakibatkan oleh keterlibatan subjek
dalam penelitian ini, karena dalam penelitian ini tidak dilakukan intervensi
apapun melainkan wawancara biasa.

Hak Untuk Undur Diri

Selama penelitian berlangsung, responden diperbolehkan untuk
mengundurkan diri apabila penelitian ini dirasa memberatkan dan berisiko
terhadap kesehatannya karena partisipasi responden bersifat sukarela.
Kerahasiaan Data
Responden yang terlibat dalam penelitian ini akan dijamin kerahasiaan
data dan identitasnya. Data hanya digunakan untuk kebutuhan penelitian yang
bersifat akademik saja.

Jenis Insentif
Oleh karena keikutsertaan subjek bersifat sukarela, maka tidak ada insentif
berupa uang yang akan diberikan kepada responden, melainkan responden akan
diberikan souvenir.

Kontak Person Penelitian

Responden diberikan kesempatan untuk menanyakan semua ada hal yang
berhubungan dengan peneltiian. Berikut adalah identitas peneliti:
Nama : Rendhar Putri Hilintang
Nomor Telepon : 085750318536
Institusi Penyelenggara : Program Studi S1 Kesehatan Masyarakat
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universita
Airlangga
Alamat Institusi : Kampus C Mulyorejo Surabaya 60115
(031-5920948)

Demikian penjelasan yang perlu saya sampaikan dan harus dipahami

sebelum bersedia menjadi responden penelitian. Atas perhatian Anda, saya
ucapkan terima kasih.
Surabaya, 7 Juli 2017
Peneliti,

Rendhar Putri Hilintang

NIM. 101511123103
 INFORMED CONSENT
(PERNYATAAN PERSETUJUAN IKUT PENELITIAN)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Alamat :

Telah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai:

1. Keterangan ringkas penelitian
2. Perlakuan yang akan diterapkan pada subjek
3. Manfaat ikut sebagai subjek penelitian
4. Bahaya yang akan ditimbulkan
5. Kerahasiaan data
6. Insentif

Dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi responden dalam

penelitian Hubungan Antara Predisposing Factors, Enabling Factors, dan
Reinforcing Factors dengan Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
dan mau mengikuti peneitian secara sukarela dengan menjawab setia pertanyaan
yang diajukan dan memberikan informasi yang dibutuhkan samai akhir
pelaksanaan penelitian.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari
pihak manapun.
.................... , ....................... 2017
Peneliti Responden

RENDHAR PUTRI H. .................................................

NIM. 101511123103

Saksi

.................................................

*) Coret salah satu