LEMBAR KUISIONER

STUDI KASUS PENERAPAN AKTIVITAS FISIK UNTUK MENGONTROL TEKANAN

DARAH PADA LANSIA DENGAN HIPERTENSI

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Pendidikan Terakhir :

Kuisioner aktivitas fisik pada Lansia (Physical Activities Scale for the Elderly (PASE))

1. Selama 7 hari terakhir, seberapa sering Anda berpartisipasi dalam kegiatan duduk seperti
membaca, menonton TV, atau mengerjakan kerajinan tangan?
[0.] TIDAK PERNAH (lanjut ke pertanyaan 2)
[1.] SELDOM (1-2 HARI) (lanjut ke pertanyaan 1.a dan 1.b)
[2.] TERKADANG (3-4 HARI) (lanjut ke pertanyaan 1.a dan 1.b)
[3.] SERING (5-7 HARI) (lanjut ke pertanyaan 1.a dan 1.b)
1.a Apa saja kegiatan ini? (pertanyaan ujung terbuka)
1.b Rata-rata, berapa jam Anda terlibat dalam aktivitas duduk ini?
[0.] Kurang dari 1 jam
[1.] 1 tetapi kurang dari 2 jam
[2.] 2 - 4 jam
[3.] lebih dari 4 jam
2. Selama 7 hari terakhir, seberapa sering Anda berjalan-jalan di luar rumah atau halaman Anda
dengan alasan apa pun? Misalnya, untuk bersenang-senang atau berolahraga, berjalan ke kantor,
mengajak anjing berjalan, dll
[0.] TIDAK PERNAH (lanjut ke pertanyaan 3)
[1.] SELDOM (1-2 HARI) (lanjut ke pertanyaan 2.a)
[2.] TERKADANG (3-4 HARI) (lanjut ke pertanyaan 2.a)
[3.] SERING (5-7 HARI) (lanjut ke pertanyaan 2.a)
 2a. Rata-rata, berapa jam per hari Anda habiskan berjalan?
[0.] Kurang dari 1 jam
[1.] 1 tetapi kurang dari 2 jam
[2.] 2 - 4 jam
[3.] lebih dari 4 jam
3. Selama 7 hari terakhir, seberapa sering Anda terlibat dalam olahraga ringan atau kegiatan
rekreasi seperti bowling, golf dengan kereta, shuffleboard, memancing dari kapal atau dermaga
atau kegiatan serupa lainnya?
[0.] TIDAK PERNAH (lanjut ke pertanyaan 4)
[1.] SELDOM (1-2 HARI) (lanjut ke pertanyaan 3.a dan 3.b)
[2.] TERKADANG (3-4 HARI) (lanjut ke pertanyaan 3.a dan 3.b)
[3.] SERING (5-7 HARI) (lanjut ke pertanyaan 3.a dan 3.b)
3.a Apa saja kegiatan ini? (pertanyaan ujung terbuka)
3.b Rata-rata, berapa jam Anda terlibat dalam olahraga ringan atau kegiatan rekreasi ini?
[0.] Kurang dari 1 jam
[1.] 1 tetapi kurang dari 2 jam
[2.] 2 - 4 jam
[3.] lebih dari 4 jam
4. Selama 7 hari terakhir, seberapa sering Anda terlibat dalam olahraga moderat dan kegiatan
rekreasi seperti tenis ganda, dansa ballroom, berburu, seluncur es, golf tanpa kereta, sofbol atau
kegiatan serupa lainnya?
[0.] TIDAK PERNAH (lanjut ke pertanyaan 5)
[1.] SELDOM (1-2 HARI) (lanjut ke pertanyaan 4.a dan 4.b)
[2.] TERKADANG (3-4 HARI) (lanjut ke pertanyaan 4.a dan 4.b)
[3.] SERING (5-7 HARI) (lanjut ke pertanyaan 4.a dan 4.b)
4.a Apa kegiatan ini? (pertanyaan ujung terbuka)
4.b Rata-rata, berapa jam Anda terlibat dalam olahraga moderat atau kegiatan rekreasi ini?
[0.] Kurang dari 1 jam
[1.] 1 tetapi kurang dari 2 jam
[2.] 2 - 4 jam
 [3.] lebih dari 4 jam
5. Selama 7 hari terakhir, seberapa sering Anda terlibat dalam olahraga berat dan kegiatan
rekreasi seperti jogging, berenang, bersepeda, tenis tunggal, tarian aerobik, bermain ski
(menuruni bukit atau lintas negara) atau kegiatan serupa lainnya?
[0.] TIDAK PERNAH (pergi ke pertanyaan 6)
[1.] SELDOM (1-2 HARI) (lanjut ke pertanyaan 5.a dan 5.b)
[2.] TERKADANG (3-4 HARI) (lanjut ke pertanyaan 5.a dan 5.b)
[3.] SERING (5-7 HARI) (lanjut ke pertanyaan 5.a dan 5.b)
5.a Apa saja kegiatan ini? (pertanyaan ujung terbuka)
5.b Rata-rata, berapa jam Anda terlibat dalam olahraga berat atau kegiatan rekreasi ini?
[0.] Kurang dari 1 jam
[1.] 1 tetapi kurang dari 2 jam
[2.] 2 - 4 jam
[3.] lebih dari 4 jam
6. Selama 7 hari terakhir, seberapa sering Anda melakukan latihan khusus untuk meningkatkan
kekuatan dan daya tahan otot, seperti angkat beban atau push-ups, dll?
[0.] TIDAK PERNAH (lanjut ke pertanyaan 7)
[1.] SELDOM (1-2 HARI) (lanjut ke pertanyaan 6.a dan 6.b)
[2.] TERKADANG (3-4 HARI) (lanjut ke pertanyaan 6.a dan 6.b)
[3.] SERING (5-7 HARI) (lanjut ke pertanyaan 6.a dan 6.b)
6.a Apa kegiatan ini? (pertanyaan ujung terbuka)
6.b Rata-rata, berapa jam Anda terlibat dalam olahraga berat atau kegiatan rekreasi ini?
[0.] Kurang dari 1 jam
[1.] 1 tetapi kurang dari 2 jam
[2.] 2 - 4 jam
[3.] lebih dari 4 jam
Aktivitas Rumah Tangga
7. Selama 7 hari terakhir, apakah Anda sudah melakukan pekerjaan rumah yang ringan, seperti
membersihkan debu atau mencuci piring?
[1.] TIDAK [2.] YA
8. Selama 7 hari terakhir, apakah Anda sudah melakukan pekerjaan rumah atau pekerjaan berat,
seperti menyedot debu, menggosok lantai, mencuci jendela, atau membawa kayu?
[1.] TIDAK
[2.] YA
Selama 7 hari terakhir, apakah Anda terlibat dalam kegiatan berikut? Harap jawab YA atau
TIDAK untuk setiap item.
a. Sebuah. Perbaikan rumah seperti lukisan, wallpapering, pekerjaan listrik, dll.
b. Pekerjaan kebun atau perawatan halaman, termasuk menghilangkan salju atau daun,
memotong kayu, dll.
c. Berkebun di luar ruangan
d. Merawat orang lain, seperti anak-anak, pasangan tanggungan, atau orang dewasa
lainnya

Aktivitas yang berhubungan dengan pekerjaan

10. Selama 7 hari terakhir, apakah Anda bekerja dengan bayaran atau sebagai sukarelawan?
[1.] TIDAK
[2.] YA (lanjut ke pertanyaan 10.a dan 10.b)
10a. Berapa jam per minggu Anda bekerja untuk gaji dan atau sebagai sukarelawan? ____ jam
10b. Manakah dari kategori berikut yang paling menggambarkan jumlah aktivitas fisik yang
diperlukan pada pekerjaan Anda dan atau pekerjaan sukarela?
Terutama duduk dengan sedikit gerakan lengan (Contoh: pekerja kantor, pembuat jam, pekerja
jalur perakitan, sopir bus, dll.)
Duduk atau berdiri dengan beberapa berjalan (Contoh: kasir, pekerja kantor umum, alat ringan
dan pekerja mesin)
Berjalan dengan beberapa penanganan material umumnya berbobot kurang dari 50 pound
(Contoh: tukang pos, pelayan / pelayan, pekerja konstruksi, pekerja alat berat dan mesin)
Berjalan dan pekerjaan manual yang berat sering membutuhkan penanganan bahan dengan berat
lebih dari 50 pound (Contoh: penebang pohon, tukang batu, pertanian atau pekerja umum)