Kami meminta saudara untuk berpartisipasi dalam penelitian.

Kepesertaan dari penelitian ini

bersifat sukarela. Mohon agar dibaca penjelasan dibawah dan silakan bertanya bila ada
pertanyaan/ bila ada hal hal yang kurang jelas.

HUBUNGAN PERILAKU 3 M PLUS DENGAN KEJADIAN DEMAM BERDARAH

DENGUE PADA MASYARAKAT DI DUSUN PESALAKAN DESA PEJENG KANGIN
Peneliti Utama Anak Agung Ari Wirastuti
Prodi/ Fakultas/ Univ/ Program Studi S1 Keperawatan/ STIKes Wira Medika Bali
Departmen/ Instansi
Peneliti Lain
Lokasi Penelitian Dusun Pesalakan Desa Pejeng Kangin
Sponsor/ Dana Pribadi
Sumber pendanaan

Penjelasan tentang penelitian

Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah infeksi yang disebabkan oleh virus dengue. Dengue
adalah virus penyakit yang ditularkan dari nyamuk Aedes Aegypti, nyamuk yang paling cepat
berkembang di dunia ini telah menyebabkan hampir 390 juta orang terinfeksi setiap tahunnya.
Salah satu pengendalian Demam Berdarah Dengue yang dilakukan di Indonesia dan dapat
dilakukan oleh semua umur dan dari seluruh jenjang pendidikan adalah kegiatan Pemberantasan
Sarang Nyamuk (PSN). Pemerintah di Indonesia membudayakan Pemberantasan Sarang Nyamuk
secara berkelanjutan oleh masyarakat dengan pesan inti 3M plus. 3M Plus adalah segala bentuk
kegiatan pencegahan seperti menguras, menutup, mendaur ulang, menaburkan bubuk larvasida
pada tempat penampungan air yang sulit dibersihkan, menggunakan obat nyamuk, menggunakan
kelambu saat tidur, memelihara ikan pemangsa jentik nyamuk, menghindari kebiasaan
menggantung pakaian didalam rumah yang bisa menjadi tempat istirahat nyamuk. Penelitian ini
bertujuan untuk mengetahui ”Hubungan Perilaku 3M Plus dengan Kejadian DBD pada Masyarakat
di Dusun Pesalakan Desa Pejeng Kangin. Pengambilan sampel dalam penelitian ini dilakukan deng
an teknik Probability Sampling yaitu Simple Random Sampling. Jenis data yang dikumpulkan
dalam penelitian ini adalah data primer yaitu data perilaku 3M Plus dan kejadian Demam Berdarah
Dengue melalui wawancara dan observasi langsung dengan kuesioner.
Manfaat yang didapat oleh peserta penelitian
Manfaat langsung yang akan didapat dari peserta penelitian adalah lebih mengetahui cara
mencegah demam berdarah sehingga dapat mengurangi angka kejadian DBD. Selain itu,
manfaat bagi pelayanan kesehatan adalah dapat meningkatkan pelayanan kesehatan yang
berkualitas terutama bagi pasien.

Ketidaknyamanan dan risiko/ kerugian yang mungkin akan dialami oleh peserta
penelitian
Prosedur penelitian ini minim risiko (risiko rendah) karena tidak memberikan tindakan yang
membahayakan peserta penelitian, yaitu tindakan yang berupa pengisian kuesioner.
Alternatif tindakan/ pengobatan
Peserta penelitian ini memiliki hak untuk mengundurkan diri ataupun menolak prosedur yang
diberikan tanpa diberikan sanksi. Peserta penelitian akan mendapatkan tindakan
pengukuran tekanan darah.

Kompensasi, Biaya Pemeriksaan/ Tindakan dan ketersediaan perawatan medis

bila terjadi akibat yang tidak diinginkan
Pasien yang berusia 45-64 tahun yang bersedia terlibat akan diberikan bingkisan sewajarnya
sebagai bentuk kompensasi telah terlibat dalam penelitian ini berupa masker.

Kerahasiaan Data Peserta Penelitian

Peneliti akan menjaga kerahasiaan identitas peserta dengan tidak mencantumkan nama
lengkap peserta pada form pengambilan data, dan menyimpan data lengkap peserta hanya
untuk peneliti sehingga orang lain tidak ada yang tahu.

Kepesertaan pada penelitian ini adalah sukarela.

Kepesertaan bapak/ibu pada penelitian ini bersifat sukarela. Bapak/ibu dapat menolak
untuk menjawab pertanyaan yang diajukan pada penelitian atau menghentikan
kepesertaan dari penelitian kapan saja tanpa ada sanksi.

JIKA SETUJU UNTUK MENJADI PESERTA PENELITIAN

Jika setuju untuk menjadi peserta peneltian ini, Bapak/ Ibu diminta untuk
menandatangani formulir ‘Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent) Sebagai
*Peserta Penelitian/ *Wali’ setelah Bapak/ Ibu benar benar memahami tentang penelitian ini.
Bapak/ Ibu akan diberi Salinan persetujuan yang sudah ditanda tangani ini.
Bila selama berlangsungnya penelitian terdapat perkembangan baru yang dapat
mempengaruhi keputusan Bapak/ Ibu untuk kelanjutan kepesertaan dalam penelitian,
peneliti akan menyampaikan hal ini kepada Bapak/ Ibu.

Bila ada pertanyaan yang perlu disampaikan kepada peneliti, silakan hubungi
083115256709 (Whatsapp/Telepon/SMS) atas nama Anak Agung Ari Wirastuti atau kirim
email ke agungwirastuti@gmail.com
 Tanda tangan Bapak/ Ibu dibawah ini menunjukkan bahwa Bapak/ Ibu telah
membaca, telah memahami dan telah mendapat kesempatan untuk bertanya kepada
peneliti tentang penelitian ini dan menyetujui untuk menjadi peserta penelitian.

Peserta/ Subyek Penelitian, Wali,

Tanda Tangan dan Nama Tanda Tangan dan Nama

Tanggal (wajib diisi): / / Tanggal (wajib diisi): / /

Hubungan dengan Peserta/ Subyek Penelitian:

Peneliti, 2 Februari 2021

Anak Agung Ari Wirastuti

Tanda Tangan dan Nama

mulir Consent ini hanya bila (Diisi oleh peneliti)

k mengambil keputusan, tetapi tidak dapat membaca/ tidak dapat bicara atau buta
baca/ tidak dapat bicara atau buta
da tangan saksi pada penelitian ini (misalnya untuk penelitian risiko tinggi dan atau prosedur penelitian invasif)

litian, tidak boleh anggota tim penelitian.

ormulir penjelasan telah dijelaskan dengan benar dan dimengerti oleh peserta penelitian atau walinya dan persetujuan untuk menjadi pes

Nama dan Tanda tangan saksi Tanggal

(Jika tidak diperlukan tanda tangan saksi, bagian tanda tangan saksi ini dibiarkan kosong)