PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT) Lampiran 1

SEBAGAI PESERTA PENELITIAN
Kami meminta Bapak/Ibu
untuk berpartisipasi dalam
penelitian. Kepesertaan dari
penelitian ini bersifat sukarela. Mohon agar dibaca penjelasan dibawah dan
silakan bertanya bila ada pertanyaan/ bila ada hal hal yang kurang jelas.
KESIAPAN PROGRAM KAMPUNG KELUARGA BERENCANA (KB)
DI KOTA MATARAM
Peneliti Utama Amedia Putri Lestari, Amd.Kep.
Prodi/ Fakultas/ Prodi Ilmu Kesehatan Masyarakat/Fakultas Ilmu
Univ/ Departmen/ Kesehatan, Sains, dan Teknologi/Universitas Dhyana
Instansi Pura
Lokasi Penelitian Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
Kota Mataram, NTB
Sponsor/ Mandiri
Sumber pendanaan

Penjelasan tentang penelitian

Untuk mengetahui tingkat keberhasilan dalam program kmapung KB diperlukan
evaluasi dalam prosesnya, sehingga tujuan dari penelitian ini adalah mengevaluasi
pelaksanaan kegiatan kampung keluarga berencana (KB) di Kota Mataram dalam
upaya meningkatkan kualitas kesejahteraan keluarga. Peserta dalam penelitian ini
meliputi orang-orang yang terlibat dalam program kampung KB yaitu :
Koordinator Program Kampung KB Kota Mataram (DPPKB)/pemegang program;
Ketua Bidang Pengendalian Penduduk, Penyuluhan dan Penggerakkan; dan Ketua
Bidang Keluarga Berencana, Kepala DPPKB/perwakilan Kepala DPPKB dan
Penyuluh Keluarga Berencana (PKB). Para peserta penelitian akan diwawancarai
secara mendalam oleh peneliti, peserta diperkenankan untuk menyampaikan
pendapat secara terbuka terkait pertanyaan yang diajukan. Peserta akan menjadi
bagian penelitian selama satu bulan.

Manfaat yang didapat oleh peserta penelitian

Manfaat dari penelitian ini adalah peserta dapat mengeluarkan pendapat terkait
kegiatan kampung KB, sehingga dapat dipertimbangkan sarannya untuk kegiatan
selanjutnya.

Ketidaknyamanan dan resiko/ kerugian yang mungkin akan dialami oleh

peserta penelitian

Ketidaknyamanan yang akan peserta alami selama mengikuti penelitian adalah

terganggunya waktu peserta untuk diwawancarai oleh peneliti.
Kerahasiaan Data Peserta Penelitian
Data peserta penelitian tidak akan disebarluaskan untuk umum. Data peserta
penelitian akan disimpan dalam dokumen keeper dan digunkanan hanya untuk
kepentingan penelitian.

Kepesertaan pada penelitian ini adalah sukarela.

Kepesertaan Bapak/ Ibu pada penelitian ini bersifat sukarela. Bapak/ Ibu dapat
menolak untuk menjawab pertanyaan yang diajukan pada penelitian atau
menghentikan kepesertaan dari penelitian kapan saja tanpa ada sanksi.

JIKA SETUJU UNTUK MENJADI PESERTA PENELITIAN

Jika setuju untuk menjadi peserta peneltian ini, Bapak/ Ibu diminta untuk
menandatangani formulir ‘Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent)
Sebagai *Peserta Penelitian/ *Wali’ setelah Bapak/ Ibu benar benar memahami
tentang penelitian ini. Bapak/ Ibu akan diberi Salinan persetujuan yang sudah
ditanda tangani ini.
Bila selama berlangsungnya penelitian terdapat perkembangan baru yang dapat
mempengaruhi keputusan Bapak/ Ibu untuk kelanjutan kepesertaan dalam
penelitian, peneliti akan menyampaikan hal ini kepada Bapak/ Ibu.
Bila ada pertanyaan yang perlu disampaikan kepada peneliti, silakan hubungi
[Amedia Putri Lestari], [082339790108].

Tanda tangan Bapak/ Ibu dibawah ini menunjukkan bahwa Bapak/ Ibu telah
membaca, telah memahami dan telah mendapat kesempatan untuk bertanya
kepada peneliti tentang penelitian ini dan menyetujui untuk menjadi peserta
penelitian.

Peserta/ Subyek Penelitian,

____________________________
Tanda Tangan dan Nama
Tanggal (wajib diisi): / /

Peneliti

_____________________________ __________________
Tanda Tangan dan Nama Tanggal